12.6 La aterosclerosis: fenómeno asociado al Envejecimiento CV
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La aterosclerosis es considerada actualmente un proceso inflamatorio crónico. Algunas regiones del árbol arterial, como las bifurcaciones, son particularmente propensas al desarrollo de lesiones ateroscleróticas. A estos niveles se producen cambios considerados inicialmente focales como son: a) Deterioro endotelial debido a la pérdida de los mecanismos endógenos ateroprotectores como es la producción de NO, b) Incremento de la permeabilidad vascular a las macromoléculas circulantes como las partículas de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y, c) Aumento del estrés de la pared arterial con activación de los elementos celulares que la componen. Por tanto, la penetración de los leucocitos en la íntima, la acumulación a nivel subendotelial de partículas de LDL oxidadas y la activación y migración de las células musculares lisas desde la media son elementos clave en el desarrollo de la placa aterosclerótica (Figura 6).
Figura 6. Diagrama que expresa diversos aspectos del proceso de aterogénesis vascular. aCPT: activación de complemento. Endt: endotelio. CE: célula espumosa. CML: células musculares lisas. CTAM: complejo terminal atacante de membrana. CTQ: citoquinas. EMAQ: expresión de moléculas de adhesión y quimiotaxis. Fg: fagocitosis. INTF: interferón. LE: lípidos elevados. LO: lípidos oxidados. LFT: linfocito T. MAQ: moléculas de adhesión y quimiotaxis. MFG: macrófago. MNC: monocito. PCR: proteína C reactiva. PTG: proteoglicanos.
El papel fundamental de la inflamación es evidente tanto en el inicio de las lesiones como en su progresión y complicaciones. Las lesiones iniciales no son más que la expresión de la interacción entre el endotelio inflamado y los leucocitos circulantes. El reclutamiento de los elementos inflamatorios dentro de la íntima es iniciado mediante la expresión en la superficie luminal endotelial de moléculas de adhesión y quimiotaxis (MAQ) [moléculas de adhesión vascular celular 1 (VCAM-1), moléculas de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) y selectinas de ligandos leucocitarios]. Las partículas de LDL atrapadas en la matriz subendotelial sufren oxidación, lipólisis y agregación, que originan un aumento de su actividad pro-inflamantoria. Las LDL mínimamente oxidadas actúan a nivel endotelial produciendo más moléculas pro-inflamatorias, mientras que cuando son fagocitadas las LDL altamente oxidadas promueven la formación de células espumosas. Como el proceso inflamatorio continúa se suman linfocitos, macrófagos, que junto con las células espumosas y las células vasculares de la pared segregan citoquinas y factores de crecimiento induciendo una mayor proliferación y migración de las células musculares lisas (Hansson, 2005).
El crecimiento de las células musculares lisas es el elemento clave en el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas. Se piensa que los cambios fenotípicos de estas células son un prerrequisito para su proliferación. De hecho las células musculares lisas antes de migrar y proliferar en la íntima, sufren un proceso de desdiferenciación que les conduce a la adquisición de un perfil sintético indiferenciado. Este proceso de desdiferenciación puede ser desencadenado por una gran variedad de estímulos entre los cuales destacan la hipertensión y la hipercolesterolemia (Sartore et al., 1997). La modulación fenotípica probablemente también ocurra en la adventicia, con la activación de los fibroblastos y miofibroblastos como respuesta a las diferentes tipos de lesiones vasculares.
La inflamación no sólo participa en la progresión de la placa aterosclerótica, sino que también juega un papel crucial en la pérdida de su estabilidad. Los eventos vasculares agudos dependen más de la composición y estabilidad de la placa que del grado de estenosis de la misma. Las lesiones vasculares vulnerables poseen un elevado número de elementos inflamatorios activados, con un contenido relativo de células musculares lisas escaso. Los factores que originan las complicaciones trombóticas de la aterosclerosis son la erosión física de la cubierta fibrosa de colágeno de la placa, junto con la exposición al torrente sanguíneo del centro necrótico de la misma. La integridad de la cubierta fibrosa de colágeno de la placa depende del equilibrio dinámico entre la producción de la matriz extracelular por las células musculares lisas y la degradación enzimática de la misma. Parece que en ambas situaciones participan mediadores de inflamación: por un lado el interferón g producido por los linfocitos T activados que es capaz de inhibir la síntesis de colágeno por las células musculares lisas y por otro, los macrófagos activados que son los encargados de la producción de enzimas proteolíticos capaces de degradar esa cubierta fibrosa de la placa.
Debido a la participación del proceso inflamatorio en la aterosclerosis se ha especulado con la posibilidad de un intercambio libre de iones y moléculas orgánicas entre el plasma sanguíneo y el organismo. La presencia de determinados marcadores de inflamación circulantes, así como la de algunos agentes patógenos, les confiere un papel como nuevos factores de riesgo en el desarrollo de la aterosclerosis y de su consecuencia fundamental: la enfermedad vascular. De entre todos estos nuevos factores y marcadores parece que es la proteína C reactiva (PCR) la más relevante.
