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I.2. Caso clínico "Anemia"

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Motivo de consulta:

Paciente mujer de 63 años que acude a la consulta de hematología remitida por su medico de atención primaria por astenia progresiva severa desde hace 4 meses, pérdida de peso y hemorragias petequiales en las extremidades inferiores.

 

Antecedentes Personales:

No alergias medicamentosas conocidas.

No HTA, No DM, Dislipemia desde hace 10 años que se trató con estatinas y actualmente se controla con tratamiento dietético.

Fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 30 años. No hábito alcohólico

Fractura condilea sagital izquierda en húmero del lado izquierdo hace 12 años (1994) con reconstrucción mediante osteosíntesis. Sin complicaciones posquirúrgicas.

 

Antecedentes familiares:

Padres fallecidos a edad avanzada por causas naturales

Tiene 6 hermanos todos ellos sanos

Tiene 2 hijas ambas sanas

Uno de sus 3 nietos presenta tumor de Wilms

 

Enfermedad actual:

Desde hace 3-4 meses refiere astenia progresiva con fatiga y debilidad marcada que al principio le permitía realizar las actividades de la vida diaria, pero que en los últimos 15 días se ha hecho más intensa apareciendo incluso con la realización de pequeños esfuerzos.

Coincidiendo con el cuadro asténico relata una pérdida de peso de 4-5 kgs, aunque conserva el apetito.

Además manifiesta la aparición de hemorragias puntiformes ante pequeños traumatismos, fundamentalmente en extremidades inferiores, así como pequeños sangrados gingivales con el cepillado de dientes que comenzaron prácticamente de forma simultánea al cuadro asténico.

Hace 12 días presentó deposiciones múltiples de características diarreicas, sin moco ni sangre,  durante 4 días, que achacó a un “contagio” por parte de sus nietos, quienes tuvieron síntomas similares esos días. En la última semana deposiciones normales.

 

Exploración física:

General: Buen estado general, palidez mucocutánea llamativa, buena perfusión periférica, bien hidratada, Tª corporal: 37´4º, TA: 125/70, FC: 115 lpm, SatO2: 97%.

Cabeza y cuello: CsRsSs y sin soplos. No adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No bocio. PVY normal.

Tórax: Auscultación cardiaca: rítmico. Soplo sistólico en base, sin irradiación, de intensidad 1 ó 2 sobre 6. Auscultación pulmonar: mvc. No adenopatías axilares.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Hepatomegalia de 4 cms. No esplenomegalia. Murphy y Blumberg negativos. No ascitis. Ruidos intestinales positivos. No adenopatías inguinales.

Extremidades inferiores: No edemas, ni signos de TVP. Pulsos pedios positivos. Hemorragias petequiales múltiples en ambas piernas.

 

Copyright 2014, por los autores de los cursos. Cite/attribute Resource. Riancho, J. A., Moral, J. A. R. (2008, October 24). I.2. Caso clínico \'Anemia\'. Retrieved September 02, 2014, from OCW Universidad de Cantabria Web site: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/clinica-medica/practicas-1/i.2.-caso-clinico-anemia. Esta obra se publica bajo una licencia Creative Commons 4.0. Creative Commons 4.0
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