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V.1. Caso clínico "Insuficiencia renal"

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Motivo de consulta

Paciente de 60 años que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 días de evolución con hipotensión y deterioro de la función renal

 

Antecedentes personales

- Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 años de trabajador de máquinas en tabacalera. Independiente para ABVD

• No alergias medicamentosas.

• Bebedor social moderado. No refiere otros hábitos tóxicos

• HTA en tratamiento farmacológico

• DM tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con ADO.

• No nefrópata, hepatópata conocido.

• Herpes Zóster en el 2007.

• Reumatismo palindrómico.

• Pirosis.

• No IQ previas

• Función renal previa (2005): Creatinina 1,2.

• Tratamiento habitual:

Hidroclorotiazida 1-0-0.

Omeprazol 1-0-0

Sirinopril 1-0-0.

Zolpidem 0-0-1

AINEs (proceso doloroso en la rodilla)

 

Enfermedad actual

Paciente presenta desde hace más de 20 días un cuadro de naúseas y vómitos abundantes junto con deposiciones diarreicas (4 ó 5 al día) líquidas y sin productos patológicos. No refiere sensación distérmica. El paciente si refiere haber disminuido la diuresis en los últimos días.

Hace dos días, acude a su médico de atención primaria que le receta Primperán y diuréticos por disminución de la diuresis. Ante la no mejoría del cuadro acude a Urgencias

Anamnesis

- Metabolismo general : No refiere astenia ni perdida de apetito. Refiere pérdida de peso de 2 kg en las últimas 2 semanas relacionado con el cuadro diarreico que presenta.. No refiere fiebre. Pálido y sequedad de piel y mucosas.

- Cardiorrespiratorio: Anodino.

- Digestivo: Presenta naúseas y vómitos biliosos cuatro veces al día. Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/día sin sangre, moco o pus. Refiere pirosis pero no disfagia ni regurgitación.

- Genito urinario: No presenta disuria pero si disminución de la diuresis en los últimos días. No presenta síntomas de prostatismo

- Neurologico: Anodino.

- Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y tratado.

Exploración física

TA:90/50 FC 100lpm Tº 36ºC

Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.BEG, normoperfundido, deshidratado. Eupneico

CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatías, tiroides normal. Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos. SIGNO DEL PLIEGUE POSITIVO

Tórax: AC: Rítmica. No se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular conservado

Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puñopercursión renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo.

Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +

 

Pruebas complementarias

 

-Bioquímica general

Glucosa 127 mg/dl (70-110)

Urea 408 mg/dl (5-50)

Creatinina 10.4 mg/dl (0.6-1.3)

Na+ 136 mEq/L (135-145)

k+ 5.6 mEq/L (3.5-5.0)

 

-Hemograma

LEUCOCITOS 10.4 10^3/ul (4.8-10.8)

% 10^3/ul

Segmentados 64.8 (42-75) 8.82 (2.0-8.1)

Linfocitos 6.6 (20-51) 0.69 (2.01-8.10)

Monocitos 8.1 (1.0-13.0) 0.84 (0.05-1.40)

Eosinófilos 0.1 (0.0-5.0) 0.01 (0.00-0.54)

Basófilos 0.4 (0.0-1.5) 0.04 (0.00-0.16)

Hematíes 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20)

Hemoglobina 13.7 gr/dl (13.5-18.0)

Hematocrito 40.2 % (42.0-52.0)

VCM 88 fL (80-96)

HCM 29.9 pg (25-35)

CHCM 34.0 gr/dl (32-36.5)

Plaquetas 270 10^3/ul (150-450)

 

-Elemental de orina

DATOS BIOQUÍMICOS

Ph 5.5

Albúmina ++

Glucosa NEGATIVO

Acetona NEGATIVO

Bilirrubina NEGATIVO

Urobilinóigeno NEGATIVO

Hemoglobina Indicios

 

Copyright 2014, por los autores de los cursos. Cite/attribute Resource. Riancho, J. A., Moral, J. A. R. (2008, November 05). V.1. Caso clínico \'Insuficiencia renal\'. Retrieved December 20, 2014, from OCW Universidad de Cantabria Web site: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/clinica-medica/practicas-1/v.1.-caso-clinico-insuficiencia-renal. Esta obra se publica bajo una licencia Creative Commons 4.0. Creative Commons 4.0
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