• MC-F-014. Capítulo 14. Fundamentos biológicos del envejecimiento neurocognitivo.

14.1    Introducción 

El incremento de la esperanza de vida de las personas representa, desde un punto de vista biomédico, un logro importante, pues es un indicador del buen estado de salud de la población. La transición demográfica o más bien la etapa postransicional en la cual los países desarrollados se encuentran hace que el porcentaje de personas mayores se esté incrementando de forma importante (caída de la fecundidad y aumento de la longevidad). Junto a la transición demográfica aparece la transición epidemiológica, que se traduce en un aumento de la incidencia de las enfermedades degenerativas, consecuencia del incremento de la longevidad. En este capítulo nos vamos a centrar en el estudio de las bases neurobiológicas de los procesos cognitivos durante el envejecimiento, de las formas que poseemos para valorarlos y de las alteraciones patológicas que pueden acompañar a este proceso, fundamentalmente el deterioro cognitivo (DC). La enfermedad de Alzheimer (EA) como máxima manifestación de DC y por las características específicas que presenta será objeto de un estudio particular en otro capítulo (ver Capítulo 15).

 

 14.2    Evolución cognitiva

En lo que al estado cognitivo de una persona se refiere debemos diferenciar diversas fases que se corresponden de una manera más o menos fiel con las etapas de su ciclo vital. Pero antes de exponerlas es preciso dejar claro que en ningún caso estas fases son exactas ni afectan a todas las personas de la misma manera y en la misma cantidad de efectos.

Existe una primera fase de iniciación, maduración y consolidación de los procesos cognitivos que finaliza al alcanzar la edad adulta (18-25 años). Una segunda fase de mantenimiento y/o leve declinar que comprende desde los 25 a los 65 años y, finalmente, una fase de pérdida más notable (decremento-retroceso) que se extendería desde la edad de jubilación hasta el final de la vida del individuo. Aunque en una primera aproximación parece que las funciones cognitivas disminuyen con el envejecimiento sería poco exacto generalizar este aspecto, pues, algunas de ellas no se alteran con el paso del tiempo. Dado que el objetivo de este capítulo es realizar un estudio psicogerontológico nos centraremos más específicamente en lo que acontece durante la última fase del ciclo vital.

 

14.3    Estado cognitivo y envejecimiento 

Los fenómenos asociados al envejecimiento, en lo que se refiere al estado cognitivo, son complejos y variados, pues no afectan a todas las personas de una forma uniforme, y lo que aún complica más el estudio de estos procesos es la gran variabilidad que se observa cuando se estudian poblaciones amplias. De una forma general podemos decir que en la etapa de envejecimiento se produce un declive cuantitativo de las funciones cognitivas, si bien dicho declive es muy variable en intensidad e inclusive en algunas personas no se manifiesta. Aunque parece que las capacidades cognitivas comienzan a deteriorarse una vez se alcanza la madurez sexual, es desde esta época hasta aproximadamente los 65 años cuando algunas capacidades se incrementan (consciencia de los logros, capacidad de integración, autocontrol, aspectos morales de la existencia, superación del individualismo, logro de la autonomía, mejora del manejo de la realidad práctica y de la planificación).

El hecho de que no todas las facultades se afectan del mismo modo y como hemos comentado algunas no se afectan en absoluto parece sugerir que los mecanismos neurobiológicos que subyacen al envejecimiento cerebral son múltiples y variados y se fundarían en alteraciones tanto estructurales como funcionales. Así, funciones, del tipo matemático se ven afectadas por el envejecimiento, mientras que funciones relacionadas con la creatividad (música, pintura, etc.) no se afectan. Por lo tanto se deben aprovechar las ventajas que supone el mantenimiento de estas capacidades y su relación con nuevos aprendizajes. Este aspecto tiene una mayor importancia a medida que el desarrollo socio-cultural avanza en la población.

 

14.4    Bases biológicas del envejecimiento cerebral 

Diversos estudios basados en el diagnóstico por la imagen y pruebas neuropsicológicas sugieren que el envejecimiento morfo-funcional cerebral comienza en edades relativamente tempranas del ciclo vital. La resonancia nuclear magnética (RNM) muestra que en la cuarta década empiezan a aparecer alteraciones típicas del envejecimiento cerebral (hiperintensidades en la sustancia blanca, atrofia hipocámpica, etc.). La densidad del córtex frontal (sustancia gris) puede comenzar a reducirse también en edades aún más tempranas. Los estudios de Launer (2005) han mostrado que el lóbulo frontal es una de las primeras áreas cerebrales que sufren el proceso de envejecimiento, y que los marcadores de deterioro cognitivo (DC) y de la enfermedad de Alzheimer (EA) pueden aparecer ya a los 40 años. Los cambios anatómicos pueden considerarse indicadores de los niveles celulares y neuroquímicos que están en la base del declinar funcional asociado a la edad. La repercusión patológica de estos cambios guarda una estrecha relación con la relevancia de las funciones cognitivas que asientan en cada zona o área alterada. Seguidamente analizaremos algunas de las características que ocurren en el sistema nervioso a lo largo del proceso de envejecimiento.

 

14.4.1  Peso cerebral

Estudios estadísticos han mostrado que en los varones la reducción del peso cerebral oscila desde un valor medio de 1.450 gramos a los 20 años a 1.300 gramos a los 100 años. Por su parte, en las mujeres la reducción va desde los 1.300 a los 1.200 gramos en el mismo periodo de tiempo. Estos valores indican que el peso cerebral sufre, asociado al envejecimiento, una disminución de aproximadamente un 10% de su peso desde que se alcanza la edad adulta.

La reducción del peso se debe a una disminución del parénquima cerebral por pérdida de celularidad (las neuronas de algunas regiones disminuyen en número), acortamiento de las prolongaciones celulares, fundamentalmente las dendritas reducen su distribución topográfica y se acortan, y además se produce una disminución del flujo vascular por aterosclerosis. Estos procesos en conjunto determinan la disminución del peso cerebral a lo largo del proceso de envejecimiento.

 

14.4.2  Pérdida de neuronas

Las neuronas son células fijas postmitóticas que han perdido la capacidad de dividirse y por ello se encuentran sometidas a procesos de acumulación de daños a lo largo de su vida funcional. El estrés oxidativo (Capítulo 7) por acción de los radicales libres de oxígeno producidos fundamentalmente en las mitocondrias y la acción del óxido nítrico (NO), gas difusible que actúa en algunas poblaciones neuronales como un neurotransmisor, causan daños irreparables en las neuronas que activan sus procesos de apoptosis (Emerit et al., 2004).

Con el envejecimiento hay algunas regiones del SNC que pierden numerosas neuronas (Figura 1) en su parénquima, mientras que otras no sufren ningún cambio de tipo cuantitativo, aunque se puede producir una cierta atrofia celular. Entre las regiones que presentan una pérdida marcada de neuronas se encuentra el locus coeruleus (neuronas catecolaminérgicas), la sustancia nigra (neuronas dopaminérgicas), el núcleo basal de Meynert y el hipocampo (neuronas colinérgicas). La pérdida de neuronas dopaminérgicas (sintetizan el neurotransmisor dopamina) ocasiona la enfermedad de Parkinson y el deterioro cognitivo asociado a ella. La pérdida de neuronas colinérgicas (sintetizan acetilcolina) está en la base del deterioro cognitivo asociado a la EA.

 

Figura 1. Imagen ultraestructural de células nerviosas en proceso de degeneración en el giro dentado (GD) de la formación hipocampal (elaboración propia). 

 

También las neuronas a medida que envejecen acumulan lipofuscina en su citoplasma, que como ya hemos comentado (Capítulo 5) representa el resultado de la degradación incompleta de restos de mitocondrias autodigeridas. Este pigmento del envejecimiento parece que aunque no altera la funcionalidad neural, si su acumulación es muy notable puede causar un daño celular irreparable que conduce a la muerte neuronal.

 

14.4.3  Pérdida de dendritas y sinapsis

Con el envejecimiento, además de la pérdida de neuronas, las remanentes sufren un proceso de “desnudado” que implica la pérdida de algunas de sus prolongaciones, la reducción de su árbol dendrítico y la consiguiente disminución del número de sinapsis que sobre ellas se establecen. El estudio de las espinas dendríticas de las neuronas corticales ha mostrado una reducción significativa de estas unidades morfo-funcionales con el envejecimiento. Esta reducción determina una mengua en la actividad bioeléctrica de las neuronas (bien sea excitadora o inhibidora), lo que conlleva una alteración en los circuitos cerebrales en los que ellas actúan (Figura 2).

Figura 2. Se muestran las hipotéticas vías de alteración morfológica de las neuronas del SNC. Tras alcanzar su estado adulto (1) las neuronas si son estimuladas por el ejercicio mental pueden mantener su morfología a lo largo de la vida adulta (2) e inclusive, en condiciones óptimas, hasta el envejecimiento (3). En condiciones normales las neuronas desde la vida adulta hasta el envejecimiento siguen la vía (4), perdiendo algunas de sus prolongaciones y reduciendo su árbol dendrítico. En condiciones patológicas las neuronas continúan una vía de degeneración (5) que puede alcanzar su máximo exponente en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer (6) (adaptado de Scheibel).

 

Cuando se produce una continua estimulación cognitiva durante el envejecimiento, la reducción en el número de neuronas y sus dendritas es poco significativa, pero si existe una falta de estimulación cognitiva o un deterioro causado por una patología subyacente, la reducción del número de neuronas, la atrofia de las remanentes y la pérdida de sinapsis puede ser muy marcada.

Un mecanismo que trata de compensar la reducción del número de sinapsis es la denominada reacción de sinaptogénesis, por la cual las neuronas remanentes tratan de incrementar las conexiones con las vecinas. Este mecanismo se cree está en la base del mantenimiento de las funciones cognitivas en las personas mayores que no padecen ningún tipo manifiesto de deterioro cognitivo (DC). Como ya hemos comentado el ejercicio cognitivo de estimulación cerebral ayuda a mantener las sinapsis neuronales.

 

14.4.4  Alteración en la neurotransmisión

Las neuronas poseen diferentes moléculas (neurotransmisores) que utilizan en las sinapsis de tipo químico. Los neurotransmisores más frecuentes son: acetilcolina, dopamina, adrenalina, serotonina y el ácido gamma-aminobutírico (GABA). Las alteraciones en la síntesis y liberación de estos neurotransmisores originan, a lo largo del proceso de envejecimiento, una disfunción en los circuitos sinápticos en los cuales están implicados. Además se sabe que la actividad cerebral se basa en un equilibrio muy fino entre los niveles de los diferentes neurotransmisores, de tal manera que la reducción de uno de ellos ocasiona un disbalance que desencadena una disfunción neural.

Con el envejecimiento se produce una alteración de los receptores específicos para cado uno de los neurotransmisores y también de las moléculas encargadas de su destrucción y reciclaje una vez han ejercido sus funciones biológicas. Por lo tanto la correcta actividad de síntesis, liberación, unión al receptor y la final inactivación del neurotransmisor juegan un papel fundamental en el proceso de actividad sináptica. De esta manera se entiende que un deterioro cognitivo elevado como es el que ocurre en la EA se trate de paliar suministrando a los pacientes fármacos que ayuden a incrementar la actividad de las sinapsis colinérgicas inhibiendo las enzimas que destruyen el neurotransmisor acetilcolina (acetilcolinesterasa) en las sinapsis colinérgicas.

 

14.4.5  Incremento de células gliales

Asociado a la mayor o menor pérdida de neuronas se une un incremento de las células gliales (gliosis) que trata de compensar la reducción neuronal. Esta gliosis reactiva al envejecimiento es un proceso fisiológico de compensación. El tipo de célula glial que suele incrementarse con el envejecimiento son los astrocitos (astrocitosis), mientras que las células de microglía no suelen variar en número.

 

14.4.6  Disfunción vascular

La microcirculación vascular sanguínea en el sistema nervioso central (SNC) tiene como principal característica la presencia de la barrera hemato-encefálica (BHE), que regula de una manera muy precisa el paso de moléculas desde el torrente sanguíneo al parénquima cerebral (Capítulo 12). Con el envejecimiento las alteraciones en las paredes arteriales reducen el flujo de sangre a los órganos de la economía en general y al cerebro en particular. Esta reducción en el aporte de nutrientes y oxígeno determina junto a los factores anteriormente comentados una reducción en el trofismo neuronal y en la actividad bioeléctrica cerebral.

 

14.5    Factores de riesgo de deterioro cognitivo 

Los efectos del envejecimiento sobre el deterioro cognitivo han sido estudiados en cohortes de poblaciones que se iniciaron, principalmente, a mediados del siglo XX. Estos estudios estaban destinados a analizar los efectos de diversos factores (genéticos y ambientales) sobre el estado de salud de la población, de manera particular el riesgo de padecer alteraciones cardiovasculares. Posteriormente los datos obtenidos en estos mismos estudios y en otros desarrollados de forma específica se han utilizado para analizar el estado cognitivo en el envejecimiento y los factores de riesgo asociados a sus alteraciones. Algunos de estos estudios aparecen en la Tabla 1.

 

Thorvaldsen P., Kuulasmaa K., Rajakangas A. M., Rastenyte D., Sarti C., Wilhelmsen L. Stroke trends in the WHO MONICA project. Stroke. 1997;28:500-506.

Stewart R., Masaki K., Xue Q. L., Peila R., Petrovitch H., White L. R., Launer L. J. A 32- year prospective study of change in body weight and incident dementia: the Honolulu Asia Aging Study. Arch. Neurol. 2005;62:55-60.

Kivipelto M., Helkala E. L., Laakso M. P., Hanninen T., Hallikainen M., Alhainen K., Soininen H., Tuomilehto J., Nissinen A. Midlife vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ. 2001;322:1447-1451.

Sigurdsson E., Sigfusson N., Agnarsson U., Sigvaldason H., Thorgeirsson G. Long- term prognosis of different forms of coronary heart disease: the Reykjavik Study. Int. J. Epidemiol. 1995;24:58-68.

Heijer T., Skoog I., Oudkerk M., de Leeuw F. E., de Groot J. C., Hofman A., Breteler M. M. Association between blood pressure levels over time and brain atrophy in the elderly. Neurobiol. Aging. 2003;24:307-313.

Korf E. S., White L. R., Scheltens P., Launer L. J. Midlife blood pressure and the risk of hippocampal atrophy: the Honolulu Asia Aging Study. Hypertension. 2004;44:29-34.

DeCarli C., Miller B. L., Swan G. E., Reed T., Wolf P. A., Carmelli D. Cerebrovascular and brain morphologic correlates of mild cognitive impairment in the National Heart, Lung, and Blood Institute Twin Study. Arch. Neurol. 2001;58:643-647.

Elias M. F., Sullivan L. M., D’Agostino R. B., Elias P. K., Beiser A., Au R., Seshadri S., DeCarli C., Wolf P. A. Framingham stroke risk profile and lowered cognitive performance. Stroke. 2004;35:404-409.

Yamada M., Kasagi F., Sasaki H., Masunari N., Mimori Y., Suzuki G. Association between dementia and midlife risk factors: the Radiation Effects Research Foundation Adult Health Study. J. Am. Geriatr. Soc. 2003;51:410-414.

Tabla 1. Algunos de los estudios longitudinales en los cuales se correlacionan diversas variables con el deterioro cognitivo (elaboración propia a partir de datos publicados por otros autores).

 

Los resultados de estos estudios han mostrado que son factores de riesgo para el desarrollo de deterioro cognitivo (DC) los siguientes:

1. La hipertensión arterial (HTA). La alteración crónica de la presión sanguínea es considerada un factor indiscutible en la predisposición a padecer DC. Además si se une a esto unos alelos e4 para la apolipoproteína E (apoE) el riesgo se incrementa (Capítulos 12 y 15).
2. El colesterol. Diversos estudios de cohortes han mostrado que los niveles elevados en sangre de colesterol total correlacionan con una mayor prevalencia de deterioro cognitivo.
3. La obesidad. Al exceso de peso generalmente se asocia HTA, cifras elevadas de colesterol, una pobre función pulmonar con bajo aporte de oxígeno a los tejidos, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y aterosclerosis (Síndrome X). Todos ellos factores de riesgo de tipo cardio-vascular (Capítulo 11).
4. Inflamación. La asociación entre respuestas inflamatorias crónicas y riesgo de DC también se ha analizado midiendo los niveles de proteína C-reactiva (PCR), un marcador de respuesta inflamatoria tisular. Los niveles elevados de PCR también correlacionan con un elevado incremento de deterioro cognitivo y EA. Se cree que esta relación pueda basarse en el hecho de que las citoquinas cerebrales producidas como reacción a una lesión cerebrovascular ingresan en el torrente circulatorio y elevan los niveles de PCR.
5. Hormonas. El factor sexo del individuo parece que no juega un papel relevante en el mantenimiento del volumen cerebral. Los cambios volumétricos cerebrales asociados al envejecimiento se ha visto que afectan por igual a varones y mujeres, aunque la EA afecta más al sexo femenino. La utilización de estrógenos en animales de experimentación produce efectos beneficiosos sobre las actividades cognitivas que se deterioran en el envejecimiento, pero no hay muchos estudios en la terapia hormonal sustitutiva (THS) en humanos. Un estudio (Raz et al., 2004) realizó un análisis comparativo entre los cerebros de mujeres sometidas a THS y controles. Se observó que ambos grupos presentaban el encogimiento cerebral ya comentado. Sin embargo las mujeres sometidas a THS no presentaban reducción del volumen del neocórtex, lo que sugiere un cierto efecto protector local sobre el deterioro neural de este tipo de terapia.

 

14.6    Cerebro y cognición 

La precisa localización cerebral de muchas funciones cognitivas y sus bases neuroanatómicas no está claramente definida. La pérdida de funciones cerebrales asociada al envejecimiento no es ni homogénea ni afecta de igual manera (con las mismas características cuantitativas o cualitativas) a todas las personas. Se considera que las regiones más afectadas por el proceso de envejecimiento son: el córtex prefrontal donde residen las funciones ejecutivas y de planificación de actividades, el córtex temporal, el hipocampo y el sistema límbico. Estas regiones están implicadas, entre otros procesos, en los de memoria y aprendizaje. Finalmente otros estudios han mostrado que hay muy pocos cambios relacionados con la edad en el córtex visual primario. Un aspecto interesante de este proceso es el hecho de que el nivel educativo de las personas estudiadas no jugó ningún efecto protector sobre la reducción de la corteza cerebral, de tal manera que no se encontraron diferencias significativas cuando se comparaban personas con estudios universitarios frente a personas con estudios primarios (Raz et al., 2005).

El empleo de técnicas neurofisiológicas y del diagnóstico por la imagen (tomografía axial computerizada –TAC–, resonancia nuclear magnética –RNM–, etc.) para la detección precoz del DC ponen de manifiesto que se produce una reducción del parénquima cerebral a lo largo del proceso de envejecimiento, y que este declinar, aunque más marcado en esta etapa final del ciclo vital, ya puede ser percibido en edades más tempranas de la vida adulta. Los cambios morfo-funcionales asociados al envejecimiento se traducen en variaciones que pueden ser medidas por las diferentes pruebas neuropsicológicas específicas para valorar cada una de las habilidades que subyacen en ellas. Muchas de estas correlaciones se basan en el hecho de que determinadas alteraciones en estas regiones se traducen en registros característicos en las pruebas neuropsicológicas (Kolb y Whishaw, 1998).

 

14.7    Las investigaciones psicométricas: estudios longitudinales frente a transversales 

Los efectos del envejecimiento sobre las funciones cognitivas son diferentes dependiendo de que se interpreten resultados obtenidos de estudios transversales o longitudinales. Los estudios transversales analizan el estado cognitivo de una población general según grupos de edad concreta. Es decir, en un momento determinado se analiza el estado cognitivo de diversos grupos de edad y luego se extraen los resultados. En los estudios longitudinales se analiza una misma cohorte de personas a diferentes edades. Este tipo de estudio requiere un espacio temporal muy amplio, pues se debe dejar pasar el tiempo necesario para que la población (joven, adulta) con la que se inició el estudio llegue a envejecer. La ventaja es que los resultados muestran la evolución del mismo grupo de personas (cohorte) a lo largo del tiempo.

Los resultados de los estudios de tipo transversal revelan una aceleración del declive de las habilidades mentales a medida que se incrementa la edad. Los resultados de los estudios longitudinales, por el contrario, sugieren que los estudios transversales presentan sobre-estimaciones de ese declinar (Figura 3).

Figura 3. Representación gráfica de los resultados obtenidos en los estudios transversales (derecha) y longitudinales (izquierda) (elaboración propia a partir de datos tomados de Schaie, 1993 y 1994).

 

Schaie (1993, 1994) publicó un estudio doble (transversal y longitudinal) que comprendía el seguimiento de una cohorte de personas (más de 5.000) de la ciudad de Seattle (EEUU). En los resultados del estudio transversal se observa que tres habilidades (orientación espacial, razonamiento inductivo y fluidez verbal) tienen un máximo al inicio de la edad adulta y luego comienzan a declinar aceleradamente con la edad. Por otra parte el razonamiento verbal y el numérico alcanzan el máximo a edades medias de la vida adulta. Las diferencias en la cantidad y la cualidad de la enseñanza recibida, la nutrición a lo largo de la vida, etc., son factores que inciden sobre los resultados de los estudios transversales. En consecuencia las pruebas transversales muestran una marcada reducción de las habilidades globales con el envejecimiento, especialmente en las edades más avanzadas.

Los resultados del estudio longitudinal muestran, en general, pocas variaciones desde el final de la juventud a la edad adulta, incluso algunas habilidades presentan ciertas ganancias. Estos resultados indican que el declinar de las habilidades cognitivas no comienza a mostrar valores significativos hasta que se alcanzan los 60 años, excepto para la fluidez verbal, que su declinar ya es significativo desde los 53 años. Una característica de este estudio longitudinal es la ausencia de declinar en el razonamiento verbal desde los 25 a los 88 años. De forma global se puede concluir que los resultados de las pruebas longitudinales han mostrado que el declinar en las habilidades cognitivas no es tan pronunciado como los resultados de los estudios transversales habían propuesto (Schaie, 1994).

Las causas de los cambios cognitivos relacionados con la edad son sin duda multifactoriales. El déficit sensorial, la salud general, la motivación y las actitudes son algunos de los factores que pueden afectar los resultados de las pruebas cognitivas además de la edad en sí misma. Por ejemplo, la HTA está asociada con una reducción de las puntuaciones en los test de inteligencia (Wilkie et al., 1982).

 

14.8    Funciones cognitivas 

Aunque no es objetivo de este capítulo el estudio concreto de todas y cada una de las funciones cognitivas, presentamos, seguidamente, una sencilla clasificación de las mismas que nos servirá de guía para el conocimiento de los cambios asociados al deterioro cognitivo (DC) en el envejecimiento.

Las funciones cognitivas se pueden dividir en dos grandes grupos: dispersas y localizadas. Las funciones cognitivas dispersas (FCD) son aquellas que sus manifestaciones no asientan en una región o área cerebral única o específica (Tabla 2). Por esta razón, sus cambios aparecen ligados a lesiones o alteraciones generalizadas del parénquima cerebral, generalmente afectando a ambos hemisferios cerebrales.

 

PRINCIPALES FUNCIONES COGNITIVAS DISPERSAS (FCD)
FUNCIÓN COGNITIVA	BASES NEUROANATÓMICAS
MEMORIA (declarativa y procedimental)	- Sistema límbico. Neocórtex temporal.
ATENCIÓN-CONCENTRACIÓN	- Áreas corticales (prefrontal, parietal posterior y temporal ventral).  - Tálamo (núcleos intralaminar y reticular. Vías serotonérgicas, colinérgicas y dopaminérgicas).  - Formación reticular, núcleos del rafe y locus coeruleus.
FUNCIONES INTELECTUALES DE ORDEN SUPERIOR, PERSONALIDAD Y CONDUCTA	- Lóbulos frontales.

Tabla 2. (Elaboración propia a partir de datos de otros autores).

 

Por el contrario las funciones cognitivas localizadas (FCL) se encuentran delimitadas en una parte específica de un único hemisferio, bien en el hemisferio izquierdo –generalmente el dominante– o en el hemisferio derecho (Tabla 3).

 

PRINCIPALES FUNCIONES COGNITIVAS LOCALIZADAS (FCL)
FUNCIÓN COGNITIVA	BASES NEUROANATÓMICAS
LENGUAJE (fonología, semántica, sintaxis y lecto-escritura)  CÁLCULO  PRAXIS (control motor superior)	HEMISFERIO DOMINANTE
ATENCIÓN (espacial)  CAPACIDADES VISUOPERCEPTIVAS  HABILIDAD CONSTRUCCIONAL  COMPONENTES PROSÓDICOS DEL LENGUAJE (melodía, entonación, etc.)	HEMISFERIO NO DOMINANTE

Tabla 3. (Elaboración propia a partir de datos de otros autores).

 

14.9    La memoria 

Es bien conocido que en lo que al estado cognitivo se refiere la primera queja de las personas mayores es la pérdida de memoria. La memoria, como demuestran los estudios de lesiones experimentales y en las producidas accidentalmente, no es una cualidad que esté localizada específicamente en una zona concreta del SNC. No existe consenso acerca de cómo clasificar esta potencialidad de la mente humana y por ello se han propuesto diversas formas de abordar este proceso.

 

14.9.1  Atendiendo a un criterio temporal

Es decir, la capacidad de recordar acciones más o menos próximas en el tiempo, tenemos tres tipos de memoria:

• A) Memoria sensorial (MS). Que consiste en el rápido recuerdo de imágenes (memoria icónica) y sonidos (memoria ecoica). Esta memoria es muy breve, dura unos pocos segundos.
• B) Memoria a corto plazo (MCP). Nos sirve para recordar hechos y sucesos acaecidos no hace mucho tiempo (minutos-días). La MCP también denominada memoria de trabajo o working memory (Baddeley, 2003) es la encargada del recuerdo inmediato y repetición de palabras, números y melodías (circuito fonológico-articulatorio que se localiza en el área perisilviana del lenguaje en el hemisferio dominante –izquierdo–) y de la información espacial (patrón visuo-espacial, que se cree asienta en el hemisferio no dominante). Este tipo de memoria está controlada por los lóbulos frontales y nos permite poder realizar varias actividades al mismo tiempo.
• C) Memoria a largo plazo (MLP). Nos sirve para recordar hechos y sucesos acaecidos hace mucho tiempo (meses, años). Frente a ideas anteriores que presuponían que para almacenar un conocimiento en la MLP primero era necesario que dicho conocimiento pasara por la MCP se ha visto (lesiones, enfermedades, etc.) que este circuito no es siempre necesario. Diversas patologías muestran que se pueden recordar episodios lejanos en el tiempo y no recordar episodios recientes y viceversa, aunque se acepta que la comunicación “normal” entre ambos tipos de memoria es fundamental para el funcionamiento correcto de esta potencia mental.

 

14.9.2  Atendiendo a un criterio de procesos

Dado que la clasificación anterior sólo tenía en cuenta el criterio temporal en el recuerdo y no los procesos implicados en la evocación del recuerdo, se introdujo otro nuevo enfoque en la clasificación de la memoria que atendía al esfuerzo que conlleva el proceso de recordar. Según este criterio la memoria se clasifica en:

• A) Memoria declarativa o explícita. Que es una memoria consciente y reflexiva y se puede subdividir en dos grupos:

1. La memoria episódica, que se encarga de la codificación y recuerdo de episodios, experiencias personales y sucesos específicos, y nos sirve para recordar hechos concretos como el nombre de la capital de un país, etc. El término deterioro cognitivo (DC) suele referirse a alteraciones en la memoria episódica (dificultad para recordar experiencias personales o para aprender nuevas informaciones) y es el tipo de pérdida mnésica más frecuente asociado al proceso de envejecimiento.
2. La memoria semántica almacena de forma permanente el conocimiento de los sucesos, conceptos y el significado de las palabras. La memoria semántica nos sirve para recordar los detalles de una conversación mantenida un día concreto. Estos tipos de memoria (semántica y episódica) se integran dentro del grupo de la memoria a largo plazo (MLP). El contenido de estas memorias está disponible a la conciencia.

• B) Memoria procedimental o implícita. Que engloba respuestas aprendidas del tipo reflejos condicionados o habilidades motoras que no dependen de una reflexión consciente de la persona, como conducir un vehículo o tocar un instrumento, etc. (Tabla 4).

Tabla 4. (Elaboración propia a partir de datos de otros autores).

14.9.3  Atendiendo a un criterio puntual

Finalmente, dada la importancia que tiene en la clínica del envejecimiento la memoria, introduciremos aquí los conceptos de memoria anterógrada y memoria retrógrada. La memoria anterógrada se refiere a la adquisición de nueva información, es decir, nos permite incorporar nuevos conocimientos. La memoria retrógrada es el recuerdo del material ya aprendido previamente. Supongamos que una persona sufre un accidente cerebral y como consecuencia de ello tiene una amnesia anterógrada. Esto quiere decir que no es capaz de aprender y recordar nada de lo que ha sucedido después de ese accidente. Por el contrario, la amnesia retrógrada es aquella que hace que esa persona no recuerde nada de lo que había almacenado en su memoria antes del accidente pero sí puede aprender y recordar aquellas cosas que han sucedido después de dicha situación.

 

Anatomía de la memoria. El circuito de Papez

Los estudios realizados en personas que han sufrido algunos tipos concretos de lesiones cerebrales o han sido intervenidas quirúrgicamente de dolencias en el SNC han permitido poner de manifiesto las estructuras cerebrales implicadas en los procesos de codificación, almacenamiento, y recuperación de la memoria de tipo episódico. Las áreas temporales medias (hipocampo, giro parahipocampal y corteza entorrinal), el diencéfalo (cuerpos mamilares, algunos núcleos del tálamo; anterior y dorsomedial) y los núcles basales del prosencéfalo (núcleos septales, banda diagonal de Broca y núcleo basal) son las áreas (en ambos hemisferios –bilaterales–) que están conectadas por numerosas vías nerviosas tanto aferentes como eferentes, entre otras el fórnix y el cíngulo. Estos centros y las vías nerviosas que los interconectan forman el circuito de Papez, en el cual se cree subyace el proceso de la memoria episódica (Figura 4).

 

Figura 4. Corte histológico del hipocampo que es el centro del sistema de memoria ya que recibe y emite fibras (aferencias y eferencias) de áreas sensitivas de asociación (visual, auditiva y somatosensitiva). Los estímulos llegan al giro dentado (parte del hipocampo) a través de las fibras perforantes y los proyecta sobre la capa CA3 del hipocampo que a su vez proyecta sobre la CA1. Esta última área remite los estímulos al subiculum que los retorna a las áreas de asociación y a los cuerpos mamilares a través del fórnix. Las lesiones del sistema límbico pueden originar trastornos de memoria (elaboración propia).

 

14.10  El declive de la memoria: sus tipos 

Como consecuencia del envejecimiento morfo-funcional del sistema nervioso, las capacidades de aprendizaje y recuerdo de lo aprendido (memoria) se ven reducidas. En los países desarrollados el incremento de la población mayor de 65 años está ocasionando la creciente aparición de alteraciones en la esfera cognitiva que van desde el deterioro cognitivo leve (DCL) a las demencias severas tipo Alzheimer. La mayoría de los estudios que analizan el efecto del envejecimiento sobre la memoria se han realizado tomando como base el modelo lineal de información-procesamiento. Según este modelo, la información fluye a través de una serie de estadios (memoria sensorial, MCP, MLP) y la alteración en uno de ellos ejercerá una acción tipo “cuello de botella” y alterará la memoria tanto en el sentido de almacenamiento de los recuerdos como en el de su recuperación (Darley et al., 1972).

La memoria sensorial es una actividad a la cual no se presta atención, es preatencional, y por ello es muy inestable a la hora de iniciar recuerdos. La memoria a corto plazo (MCP) es temporal, su duración es relativamente breve, y la capacidad de almacenamiento de contenidos en este tipo de “almacén” de MCP es limitada como muestran las pruebas destinadas a medir su capacidad. La memoria de trabajo (working memory) es un nuevo concepto (Baddeley, 2003) dentro de la MCP que se refiere a la capacidad de manipulación activa de la información en este almacén temporal. La memoria a largo plazo (MLP) se refiere a un almacenamiento más permanente de la información adquirida.

Diversos estudios han mostrado que la velocidad de recuperación de cada tipo de memoria desde su hipotético lugar de almacenamiento hasta hacerla explícita se debilita con la edad. Las pruebas neurocognitivas que evalúan MCP generalmente muestran poco decremento relacionado con la edad si el recuerdo es inmediato, pero la capacidad de recordar después de un periodo de pausa está muy afectada en el envejecimiento normal (Rubin et al., 1998). El declinar en la MLP con la edad puede ser debido a un fallo en la adquisición, almacenamiento y/o recuperación de los conocimientos adquiridos. Diversos estudios neuropsicológicos indican que las alteraciones en la memoria en función de la edad son predominantemente debidas a problemas en la recuperación de los recuerdos más que a alteraciones en el proceso de almacenamiento de los mismos.

En condiciones normales, la calidad de la memoria de las personas mayores tiende a mostrar algún deterioro en tareas de evocación consciente de recuerdos que requieren un cierto esfuerzo cognitivo para ser recordados (Hasher y Zacks, 1979). Esto se debe a que estas tareas demandan la generación interna de una actividad de recuerdo activo (Crack, 1985). Para facilitar el recuerdo en las personas mayores, el suministrarles algunas pistas o indicios les puede servir de gran ayuda para activar los procesos de recuerdo. De hecho se ha visto en estudios experimentales que los resultados psicométricos de las personas mayores en tareas de recuerdo se aproximan a los de las personas jóvenes cuando a las mayores se les suministran pistas que facilitan la evocación del recuerdo.

El declinar de la capacidad de la memoria con el envejecimiento está ligado a cambios en determinadas regiones del SNC. Myers et al. (2003) encontraron una importante correlación entre el tamaño de la formación hipocampal (Figura 4) y las actuaciones en tareas memorísticas en personas mayores con un estado cognitivo normal. La formación hipocampal está localizada en el lóbulo temporal en la zona medial y se sabe que es crítica para recuperar la MLP. La progresiva alteración de este tipo de memoria en los pacientes con demencia senil tipo Alzheimer (DSTA) es en principio debida al daño de los sistemas hipocampales (Capítulo 15).

La amnesia transitoria global es una alteración relativamente frecuente que aparece en las etapas más tardías del envejecimiento. Son personas que encontrándose previamente bien presentan amnesia de forma súbita. La MCP está preservada (working memory), pero la persona es incapaz de retener cualquier información nueva durante unos segundos. Este tipo de amnesia anterógrada se acompaña de cierto grado de amnesia retrógrada que puede alcanzar a periodos de semanas, meses o años previos al momento de la alteración. Pasadas unas pocas horas el paciente recupera su capacidad de retener nueva información y la amnesia retrógrada se va recuperando progresivamente. Su origen se había relacionado a alteraciones vasculares locales en el cerebro, pero en la actualidad se sugiere que estos episodios están más relacionados con algunos tipos de migraña.

 

14.11  La inteligencia: fluida y cristalizada 

La inteligencia “fluida” se refiere a la capacidad de adquirir nuevos conceptos y de adaptarse a las nuevas situaciones. La inteligencia cristalizada se refiere a la utilización de las habilidades intelectuales ya aprendidas. Los estudios psicométricos realizados durante el envejecimiento sugieren que es la inteligencia de tipo fluido la que se ve alterada en este proceso, mientras que la cristalizada se mantiene más o menos estable (Rabbitt y Lowe, 2000).

A partir de alcanzar la edad adulta, se comienza a producir un declive en la inteligencia fluida que va sufriendo de forma progresiva una disminución de sus puntuaciones cuando se mide por medio de pruebas (test) no culturalmente sesgadas (matrices progresivas de Raven), y es a partir de los 45 años cuando este declinar se hace significativamente manifiesto (Doerksen y Shimamura, 2001). Por el contrario, los test para evaluar la inteligencia cristalizada muestran que ésta se mantiene o incluso se incrementa en esta etapa del ciclo vital (Compton et al., 1997). Inteligencia es también saber adaptarse a las nuevas situaciones que el entorno nos presenta. En este sentido y como probable mecanismo de compensación a la pérdida de capacidades intelectuales fluidas, a mayor edad mejor es el conocimiento de las técnicas, habilidades y estrategias sociales para el logro de metas. Además se incrementa la habilidad para optimizar el esfuerzo físico que se emplea en cada tarea concreta y asimismo se produce una mejora en la capacidad de organización y planificación de las tareas.

Los estudios para medir el deterioro intelectual (tanto capacidad intelectiva como de adaptación al medio) se han realizado en grupos de personas analizados transversalmente y no en estudios longitudinales de las mismas cohortes. Estos resultados, al igual que los obtenidos al medir otras capacidades cognitivas han mostrado que si bien en las edades adultas las variaciones en las puntuaciones de los grupos son pequeñas, éstas son muy importantes cuando se analizan las poblaciones más viejas. En este caso se dan variaciones estándar muy amplias, lo que indica una gran variabilidad en el proceso, si se produce, de deterioro intelectual. Estos resultados corroboran la idea de que el envejecimiento es universal pero no el deterioro cognitivo, pues muchas personas no lo muestran.

 

14.12  La atención y el tiempo de reacción 

La atención no está considerada como una habilidad unitaria y se han establecido diferentes tipos o categorías de niveles atencionales: atención dividida, mantenida, selectiva, y la habilidad de rápido cambio atencional. El envejecimiento afecta algunos tipos de atención más que otros (Brink y McDowd, 1990).

La atención dividida se refiere a la capacidad de atender o realizar dos o más tareas de forma simultánea. Se han encontrado déficits en esta variedad de atención asociados al envejecimiento en todas las tareas analizadas, incluso en las más simples.

La atención mantenida (vigilancia) es la actividad de mantenimiento de la actuación en una tarea durante un largo periodo de tiempo. Diversos mecanismos se han propuesto para explicar la disminución de esta potencialidad. Entre otros se ha sugerido la reducción del nivel de atención por descenso de los potenciales sensoriales evocados, la potencia relacionada con la fuerza del estímulo o por el incremento de la capacidad de distracción de las personas mayores.

La atención selectiva implica el filtro de la información no relevante (ruido) para concentrarse en la relevante (señal) y de esta manera dirigir las acciones de forma correcta. Se ha propuesto que la disminución de la capacidad de atención selectiva con el envejecimiento está ligada a una alteración en la capacidad de inhibición del control del comportamiento en estas personas. La capacidad de distracción se incrementa con la edad por el efecto negativo que representa la presencia de información no relevante en el contexto de las tareas de memoria. Cuando los distractores son fácilmente distinguibles o se ha informando de la precisa localización del objeto de tal manera que los sujetos pueden predecirlos, las personas mayores tienen unos resultados semejantes a los jóvenes (Plude et al., 1994).

La habilidad de cambio rápido en la atención se refiere a la capacidad de cambiar de forma alterna a dos o más fuentes de impulsos. La atención visual y los cambios que ésta implica no están muy influidos por el envejecimiento.

La capacidad atencional se puede valorar por pruebas de tipo auditivo o visual que consisten básicamente en pedir al sujeto que ejecute una respuesta determinada (apretar una palanca, etc.) lo más rápidamente posible tras la presentación de un estímulo visual o auditivo. El tiempo que transcurre entre la presentación del estímulo y la ejecución de la respuesta por parte de la persona se denomina tiempo de reacción (TR). Con el envejecimiento se produce una pérdida de la capacidad atencional y las personas mayores, para captar mejor los estímulos necesitan una focalización de la atención más detallada que las jóvenes, lo que repercute negativamente en su habilidad para reconocer la información que es relevante de la que no lo es (señal frente a ruido) y emitir una respuesta. Es decir, desde que se les presenta un estímulo hasta que emiten una respuesta existe un tiempo de reacción (TR) que se incrementa con la edad.

Diversos factores afecta al TR que media entre la presentación del estímulo y la respuesta. Entre éstos destacan; la complejidad de los estímulos que se presentan y el tipo de respuesta motora (verbal o no verbal) que se debe emitir. En tareas sencillas las personas mayores tienen los mismos TR que las jóvenes, pero a medida que la dificultad de la tarea aumenta el TR de las personas mayores es significativamente más largo que el de los jóvenes, y parece que este incremento en el TR es debido más a los cambios estructurales que ocurren en el SNC que a alteraciones en los receptores periféricos (vista, oído, etc.) o en la musculatura que ejecuta la respuesta (Eusop et al., 2001). Todas las repuestas de tipo verbal (decir una palabra) no están afectadas en el envejecimiento, mientras que las de tipo no verbal (mover una mano, etc.) están significativamente afectados con la edad y exigen TR más largos antes de ejecutar la respuesta. Por ejemplo, no hay diferencias en el TR entre viejos y jóvenes a los que se les preguntó que indicaran la localización de un estímulo diciendo (derecha o izquierda), mientras que si tenían que mover una mano el TR se incrementaba en los mayores.

En las pruebas efectuadas en el laboratorio para medir el TR se ha visto que las personas de todas las edades mejoran (reducen el TR) con la práctica, pero las diferencias entre jóvenes y viejos se mantienen y los jóvenes siguen teniendo TR significativamente más bajos que los mayores. Lo interesante de este estudio es el hecho de que con un entrenamiento adecuado las personas mayores reducen el TR, lo que abre la puerta a las tareas de neuroestimulación para evitar o ralentizar el deterioro cognitivo.

Los resultados de la práctica en el laboratorio son diferentes a los de la práctica en las actividades en la vida diaria, pues, en este último caso los efectos de la práctica continuada durante largos años juegan un papel muy importante (sabe más el diablo por viejo que por diablo). Por ejemplo, la velocidad para mecanografiar al dictado es similar en personas de 20 o 60 años. Esto se debe, aparentemente, al denominado efecto anticipador, pues las personas mayores anticipan el tipo de palabra o letra que viene a continuación. Las diferencias entre los resultados obtenidos en pruebas de laboratorio y de la vida real muestran que la práctica ayuda a los personas a reducir los efectos del deterioro al permitirles desarrollar mecanismos compensatorios (Zec, 1995).

 

14.13  Envejecimiento y procesos de control 

Con el envejecimiento se produce una variación en los procesos de control que el individuo emplea para ajustarse a los requerimientos del medio social. Los procesos de control se dividen en primarios y secundarios. El control primario se refiere a los cambios o intentos que el sujeto realizará para cambiar el ambiente (entorno) para adecuarlo a sus necesidades. El control secundario son los cambios o intentos de cambio que el propio individuo realiza en sí mismo para acomodarse al ambiente. Pues bien, con el envejecimiento, este control secundario actúa a modo de elemento compensatorio cuando algo no se logra, actuando sobre el control primario. Por esta razón, con el envejecimiento el sujeto está más destinado a interpretar el pasado que a cambiar o planificar el futuro (Wrosch y Heckhausen, 2002).

Existen diferencias en la forma de afrontar el envejecimiento y las deficiencias cognitivas asociadas a este proceso dependiendo del sexo del individuo. Las mujeres poseen mecanismos muy importantes para el control de impulsos y el adecuado manejo de las situaciones conflictivas, mientras que los varones poseen mecanismos menos adaptados al control de impulsos, siendo más irracionales en la ejecución de respuestas (Dile et al., 1996). La evolución cognitiva de varones y mujeres es diferente y mientras que los primeros con el envejecimiento incorporan emociones afiliativas (probablemente se incrementa el temor a la soledad), las mujeres se abren más al mundo exterior y se vuelven más desinhibidas en aspectos internos. Posiblemente debido, desde un punto de vista psico-antropológico, a que al alcanzar la edad post-menopausia se produce la pérdida del rol sexual exigido por el ámbito cultural y social de etapas anteriores.

 

14.14  La personalidad 

Se sabe que las funciones cognitivas superiores (personalidad y conducta) tienen su asiento neuroanatómico en las áreas cerebrales frontales y prefrontales (Tabla 4). Los lóbulos frontales anatómicamente se dividen en diversas áreas que funcionalmente son asiento de actividades cognitivas diferentes:

• A) El área prefrontal.
• B) El área de Broca, que se localiza en la región prefrontal inferior del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo).
• C) Los campos visuales frontales regulan los movimientos oculares tanto voluntarios como involuntarios en la dirección contralateral y además participan en la atención de tipo espacial.
• D) El área motora (circunvolución precentral).
• E) El área premotora, localizada inmediatamente anterior al área motora y que participa en la coordinación y planificación de la actividad motora.
• F) Las áreas dorsolaterales, juegan un importante papel en la conducta adaptativa para la planificación y resolución de problemas y la zona orbitomedial (basolateral) juega un importante papel y sus alteraciones originan cambios en la personalidad, conducta y motivación.

Como se puede ver en la Tabla 5, por las funciones que residen en los lóbulos frontales, éstos juegan un papel fundamental en lo que denominamos “conducta adaptativa” y sabemos que una forma fundamental de avanzar en las etapas de la vida es la capacidad de adaptación de la persona a cada nuevo estado y fundamentalmente en el envejecimiento, donde las capacidades generales tienen una reducción de sus niveles. Esto hace que la conducta de una persona de edad se adapte peor a las variaciones del ambiente y presente una cierta rigidez en su personalidad. Por eso anticiparse a los cambios que vienen, prevenirlos si no son favorables y si esto no es posible adaptarse a ellos es una función que se altera con el proceso de envejecimiento. El control, la planificación de tareas, sucesos, etc., es una actividad fundamental de la inteligencia humana. Realizar la compra, emprender un viaje, etc., requieren una apropiada planificación que sin el correcto funcionamiento de los circuitos neurales que residen en los lóbulos frontales estas actividades no son posibles.

 

FUNCIONES COGNITIVAS QUE RESIDEN EN LOS LÓBULOS FRONTALES

Conducta social. Personalidad (motivación e inhibición). Juicios de orden moral. Secuencias de comportamiento. Planificación. Capacidad de plantear soluciones a problemas. Flexibilidad de mente. Capacidad de abstracción. Conducta adaptativa.

Tabla 5. (elaboración propia a partir de datos de otros autores).

 

Los lóbulos frontales no participan en el almacenamiento de la MLP, pero son importantes para su recuperación. Una característica importante de los lóbulos frontales es el control de la inhibición de conductas por su capacidad inhibitoria. Con el envejecimiento las alteraciones en estos lóbulos determinan una desinhibición con irascibilidad y agresión verbal, además de pérdida de hábitos sociales, higiene personal y de la empatía. La alteración máxima, desde el punto de vista cognitivo, de este área cerebral origina la demencia fronto-temporal.

 

PRUEBAS (TEST) PARA VALORAR LAS FUNCIONES COGNITIVAS QUE RESIDEN EN LOS LÓBULOS FRONTALES

Test del supermercado (nombrar cosas que se compran allí). Nombrar el máximo de cosas de una categoría (frutas, animales, etc.). Nombrar cosas que empiecen por (A, C, etc.). Serie de números en orden inverso (restar a partir de 100 de 3 en 3). Interpretación de refranes. Test de resolución de problemas.

Tabla 6. (elaboración propia a partir de datos de otros autores).

 

14.15  Factores ambientales y envejecimiento neurocognitivo 

El ambiente en el cual han vivido durante la etapa joven y adulta y en el que viven actualmente las personas mayores es un factor muy importante para determinar su actividad cognitiva. La exposición a ambientes complejos y enriquecedores desde la infancia (padres con elevados conocimientos, vivir en ciudades, etc.) está asociada con elevados niveles de funcionamiento intelectual al llegar a la madurez. Las personas que durante su etapa adulta han estado sometidas a ambientes complejos y demandantes de esfuerzo cognitivo mostraron, tras un periodo de 25 años, mejores niveles cognitivos que aquellas que realizaban actividades menos exigentes y en ambientes menos estimulantes. La complejidad del ambiente está asociada con altos niveles de función cognitiva y de manera particular, las ocupaciones (ambiente laboral) que la incrementaban inducían una mayor flexibilidad intelectual en las personas mayores, mientras que aquellos trabajos que limitaban estas actividades inducían una reducción de la flexibilidad cognitiva (Mulatu y Schooler, 1999). Finalmente, se ha observado que el nivel de funcionamiento intelectual en las actividades de ocio o descanso se incrementa con la complejidad de las tareas que se realizan. La lectura representa un extremo de actividad cognitiva frente a la observación pasiva de un programa de televisión.

En el estudio de Owens (1966) realizado a universitarios que iniciaron sus estudios en 1919 se midieron diversas facultades cognitivas en 1950 y 1961 y se observó que el grado de complejidad ambiental al que estuvieron sometidas estas personas determinó de manera importante su estado cognitivo posterior. Este estudio demostró que el funcionamiento mental afecta el ritmo del declinar cognitivo con la edad. Por esta razón se cree que se deben mantener actividades estimulantes hasta la jubilación en el trabajo y una vez jubilados se debe continuar con actividades mentales que mantengan activa la mente (gimnasia cerebral).

El estudio longitudinal de Seatlle (Schaine, 1980, 1994) ha demostrado que las variables asociadas con un reducido riesgo de deterioro cognitivo (DC) en la vejez son entre otras; 1) la ausencia de enfermedades crónicas, 2) circunstancias ambientales favorables (alto nivel socio-cultural, apoyo familiar, etc.), 3) estimulación intelectual constante, 4) estilo de personalidad flexible, 5) pareja con alto nivel cognitivo, 6) buena velocidad de percepción y procesamiento, y 7) sentirse satisfecho de los logros obtenidos durante la vida (Schaie, 1994).

 

14.15.1  El ejercicio físico

Dustman et al., (1990) compararon un grupo de jóvenes con otro de viejos y como era de esperar se observó que el grupo de mayores puntuaba peor en una amplia batería de pruebas neurocognitivas. Lo más interesante de este estudio fue el hecho de que cuando se comparó dentro del grupo de viejos aquellos que realizaban ejercicio físico frente al grupo de sedentarios, las personas mayores que realizaban ejercicio físico puntuaban significativamente mejor que los sedentarios. Los autores sugerían que los mejores resultados en el grupo que realizaba ejercicio físico se debían a la mejora en el estado fisiológico de las personas mayores con la concomitante mejoría en la oxigenación del cerebro. Diversos estudios sugieren que el ejercicio físico adecuado al estado de cada persona y debidamente controlado produce un incremento en las capacidades cognitivas de las personas mayores (Kiraly y Kiraly, 2005).

 

14.15.2  La nutrición

En el Capítulo 11 se han analizado las principales repercusiones del binomio envejecimiento-nutrición. Ahora señalaremos brevemente algunas de las características que tiene el binomio nutrición-deterioro cognitivo.

En un reciente estudio (Bushman et al., 2005) se ha realizado un análisis de la progresión del índice de masa corporal (IMC) de una cohorte de personas mayores durante varios años. Al inicio del estudio ninguna de las personas padecía deterioro cognitivo (DC). Tras un periodo de tiempo aquellas personas que desarrollaron DC, y progresaron a demencia tipo Alzheimer fueron aquellas que en los años precedentes mostraron una reducción significativa en los valores de su IMC. Este hallazgo ha llevado a este grupo de investigadores a sugerir la utilización de este valor antropométrico para valorar el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (EA).

Otro aspecto interesante relacionado con el deterioro cognitivo y la alimentación es el consumo de alcohol. Los efectos nocivos del consumo de alcohol y el estado cognitivo son conocidos (Pierucci-Lagha y Derouesne, 2003), pero existe otra cara en esta moneda que son los posibles efectos beneficiosos del consumo moderado de alcohol y sus efectos protectores sobre el deterioro cognitivo (Stampfer et al., 2005). Estos autores han señalado que el consumo moderado de alcohol (15 g –un vaso al día–) tiene efectos beneficiosos cuando se compara el estado cognitivo de estas personas frente a aquellas que no lo consumen. Finalmente se señala que el alcohol debe proceder del vino (tinto) o de la cerveza, pues son bebidas que además aportan otras moléculas con importantes efectos antioxidantes.

En animales de experimentación se ha visto que inclusive ratones viejos aislados, recobran ciertas funciones visuo-espaciales tras un periodo breve de convivencia con otros congéneres. Los ratones que viven en un ambiente enriquecido tienen hasta cinco veces más neurogénesis en el hipocampo que los controles y una mejor capacidad de exploración y aprendizaje.

 

FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES QUE INFLUENCIAN EL ENVEJECIMIENTO NEUROCOGNITIVO
SALUDABLE	DETERIORADO
Alelos APOE e2/e2.	APOE e4/e4.
Genes de la longevidad (?).	Presenilinas.
Ejercicio cardiovascular.	HTA.
Alimentación equilibrada.	Diabetes-obesidad.
Plasticidad funcional cerebral.	Atrofia cerebral.
Actividad mental.	Daños cerebrales.
Apoyo social.	Aislamiento social.
Emociones positivas.	Depresión, etc.

Tabla 7. (Adaptado de Reuter-Lorenz P. A., Lustig C. Brain aging: reorganizing discoveries about the aging mind. Curr. Opin. Neurobiol. 2005; 15: 245-251).

 

En el envejecimiento normal existen ciertas evidencias de un mayor deterioro cognitivo en las personas portadoras del alelo e4 que se encuentra en el cromosoma 19. Diversos meta-análisis que han comparado el estado cognitivo y la presencia del alelo e4 sugieren un relación entre el deterioro cognitivo y el ser portador de dicho alelo. APOE es la principal lipoproteína que se expresa en el cerebro y posee un polimorfismo con tres genes (e2, e3 y e4). El alelo e4 es el que está implicado en el incremento del riego de padecer EA. Se cree que aproximadamente el 15% de la población es portadora del alelo e4 y aproximadamente el 60% de los pacientes con EA poseen el alelo e4. No obstante la presencia del alelo e4 no es definitiva para padecer la EA ni su ausencia tampoco de no padecerla (Figura 5).

 

Figura 5. El riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer (EA) es más elevado en el caso de poseer dos copias del alelo e4 para la apolipoproteína E que se encuentra en el cromosoma 19. Aunque el riesgo de padecer EA en estas personas y a edades relativamente tempranas es muy elevado, algunas superan los 90 años y no la padecen (elaboración propia a partir de datos de otros autores).

 

Determinar el alcance de los efectos exclusivos del ambiente sobre el envejecimiento cerebral no es tarea fácil, pues siempre existe un determinado nivel de interacción con los genes y su expresión. Los estudios de gemelos han mostrado que el volumen cerebral, el tamaño del cuerpo calloso y el tamaño de los ventrículos están genéticamente determinados mientras que hay una gran variabilidad en otras regiones. En este sentido el hipocampo es una región muy afectada por el ambiente en lo que a su desarrollo y volumen se refiere. Las personas mayores que son sometidas a programas de estimulación cognitiva mejoran de forma significativa sus rendimientos en diversas tareas cuando se comparan con los grupos controles. Además la participación en estos estudios se ha visto que reduce el riesgo de padecer EA.

La propia percepción que los mayores tienen de su envejecimiento correlaciona con mayores niveles de endorfinas, dopamina y otros neurotransmisores, lo que facilita un mejor estado cognitivo y mental. La creatividad también se incrementa en muchas personas mayores. Por ejemplo hay estudios que relacionan la actividad de ciertas profesiones (directores de orquesta) con una mayor longevidad (Johansson, 2004).

Los estudios del envejecimiento en Okinawa (Japón) están de acuerdo con el concepto de las bases genéticas del envejecimiento y que su interacción con el ambiente (estilo de vida, auto-confianza, redes sociales, etc.) es fundamental a la hora de asegurar un envejecimiento mentalmente activo.

El incremento de la esperaza de vida ha conllevado de forma paralela el incremento en la prevalencia de enfermedades asociadas al envejecimiento que afectan a numerosos órganos y sistemas y particularmente al cerebro. La transición epidemiológica se caracteriza por la aparición de enfermedades degenerativas y particularmente las neurodegenerativas.

La pérdida de habilidades cognitivas (memoria entre otras) tiene un profundo impacto en la calidad de vida de las personas afectadas, de sus familias y de los cuidadores, además del impacto económico que ello representa. Entre las personas que se acercan y superan la séptima década de vida hay un amplio rango de espectros cognitivos, desde las variaciones no discernibles pasando por el deterioro cognitivo leve (DCL), hasta la demencia senil tipo Alzheimer (EA). El DCL está considerado un punto de transición entre el envejecimiento mental normal y saludable y el riesgo de progresar a EA. Un aspecto importante es diagnosticar o vislumbrar el posible deterioro cognitivo en edades tempranas y sobre todo antes de que éste sea manifiesto y por lo tanto fácil de diagnosticar.

 

14.16  Valoración cognitiva del envejecimiento 

Folstein et al., (1975) desarrollaron una prueba para medir de forma rápida y con una validez contrastada el estado cognitivo de las personas. Esta prueba se denominó Mini-Mental Status Examination (MMSE) y es en la actualidad el test más utilizado para hacer una primera aproximación al estado cognitivo de las personas. En la Figura 6 aparece la versión validada para la población española, que es una adaptación del MMSE que primero se presentó en el año 1978 y se reelaboró en la forma actual por Lobo et al., (1999) y se denomina Mini Examen Cognoscitivo (MEC).

Figura 6. Se muestra la versión española del MEC validada por Lobo y colaboradores. Fuente: MINImental; reproducción del Test para medir el estado cognitivo) 

 

A diferencia del MMSE que tiene una puntuación máxima de 30 puntos, en el MEC la puntuación máxima pasa a ser de 35, pero se mantiene el punto de corte para establecer deterioro cognitivo (DC) en 23/24 para personas de 65 años o más y en 27/28 en adultos no geriátricos.

En las personas de 65 años o mayores que obtienen 24 puntos o más en el MEC se considera que no hay deterioro cognitivo y con puntuaciones de 23 o menos sí lo hay. De igual forma en personas de menos de 65 años con puntuación de 28 o superior no hay DC y con 27 puntos o inferior sí lo presentan.

En el caso de que por analfabetismo o por imposibilidad física (incapacidad de escribir o dibujar o alteraciones sensoriales –vista, oído, etc.–) no se puedan plantear determinados ítems, la puntuación total debe ser corregida mediante una proporción. Así por ejemplo, si sólo se han podido cumplimentar 30 de los 35 ítems y obtiene una puntuación de 20, la calificación total corregida de la prueba es de (20 x 35) / 30 = 23,33 y se aplica el mismo punto de corte y normas que si hubiese contestado a las 35 preguntas.

 

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