Tema 6. Circulación arterial. Presión arterial

6.1 Sistema arterial. Características generales

El sistema arterial consiste en una serie de vasos, sucesivamente ramificados, que van desde las arterias de gran calibre como la aorta y la pulmonar, pasando por las de mediano, pequeño calibre y arteriolas, hasta los capilares o vasos de intercambio.

 

6.1.1  Estructura de las paredes arteriales

La estructura de la pared arterial está organizada en función de los fenómenos mecánicos que tiene que soportar. La pared arterial es una pared más gruesa que la venosa, ya que esta porción del árbol circulatorio va a estar sometida a mayores presiones.

Su estructura histológica varía dependiendo de la función que deba desarrollar cada segmento arterial. Como todo vaso sanguíneo dispone de tres capas: íntima, media y adventicia, siendo la túnica media la capa más gruesa de la pared arterial.

 

6.1.2  Clasificación de las arterias

Las arterias se clasifican en arterias elásticas o musculares dependiendo de la proporción de fibras elásticas o musculares presentes en la capa media de la pared vascular. La aorta y las grandes arterias tienen gruesas paredes, la túnica media, también gruesa, está formada por capas concéntricas de tejido elástico, separadas por capas de fibras lisas y tejido conectivo; la túnica adventicia es relativamente delgada. Las arterias de menor calibre y las arteriolas, presentan una cantidad proporcionalmente mayor de músculo liso, en comparación al espesor de su pared. Este incremento proporcional de músculo permite modificaciones del radio arterial muy precisas, y, por lo tanto, un fuerte control sobre la distribución del flujo sanguíneo.

 

6.1.3  Funciones principales de las arterias

Las arterias realizan cuatro funciones principales:

• a) Conducción. El sistema arterial es, básicamente, un sistema de canalización entre el corazón y las regiones de intercambio capilar.
• b) Filtro hidráulico o amortiguador de la pulsatilidad. La actividad cíclica de la bomba cardíaca genera oscilaciones de presión y flujo que son amortiguadas según la sangre avanza en el árbol arterial. Esta disminución de las fluctuaciones de presión y de flujo es realizada principalmente por las arterias de menor calibre y por las arteriolas; y tanto la presión arterial periférica como el flujo sanguíneo son continuos a nivel capilar.
• c) Reservorio de presión. Debido a que el corazón es una bomba intermitente, el avance de la sangre se produciría en el sistema vascular, únicamente durante la fase de empuje o fase sistólica. Sin embargo la estructura elástica de la pared arterial permite almacenar parte de la energía cinética proporcionada por el ventrículo, como energía potencial en la expansión de la pared. Así, posteriormente en la diástole, la pared vuelve a su estado inicial o de reposo, imprimiendo energía cinética a la sangre acumulada en su interior.
• d) Regulador de la distribución del flujo sanguíneo. Esta función corresponde básicamente a las arteriolas o vasos de resistencia. La pared arteriolar presenta el mayor contenido proporcional en fibras musculares y, por lo tanto, es el principal vaso que puede modificar ampliamente su calibre y controlar el flujo sanguíneo que llega a un determinado territorio vascular. El control del calibre arteriolar (vasoconstricción o vasodilatación) está estrechamente regulado a través de factores locales, nerviosos vegetativos y hormonales.

 

6.2 Presión arterial

La presión o tensión arterial es la fuerza por unidad de superficie ejercida por la sangre contra las paredes vasculares. Esta fuerza de empuje es el único impulso con que la sangre ha de recorrer todo el circuito vascular para poder retornar al corazón. La presión viene determinada por el volumen de sangre que contiene el sistema arterial y por las propiedades de las paredes, si varía cualquiera de los dos parámetros, la presión se verá modificada.

Tan sólo una tercera parte del volumen sistólico sale de las arterias durante el periodo de sístole, y el volumen restante distiende las arterias incrementando la presión arterial. Al terminar la contracción ventricular, las paredes arteriales distendidas vuelven de forma pasiva a su posición de partida y la presión arterial empuja la sangre a las arteriolas.

La curva de presión aórtica es el modelo tipo de los cambios de presión que ocurren en las grandes arterias. La presión máxima se obtiene durante el periodo de la eyección ventricular y recibe el nombre de presión sistólica. La presión mínima se mide en el momento final de la diástole, previo a la contracción ventricular, y se denomina presión diastólica. En la curva correspondería la primera a 120 mm Hg y la segunda a 80 mm Hg, indicándose simplemente como 120/80. Estas medidas utilizan algunas convenciones de partida, la primera es que la presión atmosférica se usa como referencia cero, los valores están dados por encima de los 760 mm Hg ambientales y la segunda es que todas las presiones utilizadas en el aparato circulatorio se refieren a nivel del corazón.

La presión arterial media es un parámetro cardiovascular importante ya que proporciona el valor de presión con que la sangre llega a los tejidos, es por lo tanto la fuerza efectiva que conduce la sangre a lo largo del sistema vascular. Su medida exacta se realiza calculando el área bajo la curva de presión dividida por el intervalo de tiempo; aunque puede estimarse a través de cálculos más sencillos, como el que sigue,

      PAM = (2 PAD + PAS) / 3

 

6.2.1  Medida de la presión arterial

La medida se realiza habitualmente mediante la utilización de una variante de manómetro, denominado esfigmomanómetro. Existen esfigmanómetros de tres clases: de mercurio, aneroides y electrónicos. Los más exactos son los de mercurio, ya que los otros modelos necesitan de calibración frecuente. Están formados por:

• a) Un manguito de compresión, constituido por una bolsa hinchable situada dentro de una cubierta no distensible.
• b) Una fuente de presión constituida, habitualmente, por una perilla de goma y una válvula de presión que permite regular la presión ejercida sobre el brazo.
• c) Un manómetro que mide la presión en milímetros de mercurio ejercida por el manguito de compresión, en realidad las presiones medidas corresponden al aire contenido en el manguito. Las dimensiones del manguito deben adaptarse al grosor del brazo de la persona a la que ha de hacerse la medida.

Han de adoptarse una serie de condiciones de partida uniformes, dentro de las cuales se encontrarían:

• a) La persona a la que se realice la medida estará sentada, con el brazo formando un ángulo aproximado de 45º con respecto al tronco.
• b) El brazo donde se va a tomar la presión permanecerá apoyado, procurando que la ropa no le comprima y que la musculatura esté relajada.
• c) Se aplicará el manguito de tal manera que su borde inferior quede unos dos o tres cm. por encima de la línea de flexión del codo, debiendo quedar el borde inferior del manguito aproximadamente a la altura del cuarto espacio intercostal, en las proximidades del esternón.
• d) Se mantendrá reposo al menos en los 15 minutos previos a la medida.

 

Existen dos procedimientos o métodos:

• a) Método palpatorio. Con una mano se palpa el pulso radial (o humeral) y se infla el manguito hasta que el pulso desaparece. A continuación se procede a desinflar lentamente (2 mm Hg/seg) y cuando se nota de nuevo el pulso, la presión marcada en el manómetro corresponde con la presión arterial sistólica. Posteriormente se continua el desinflado hasta que el pulso se hace normal y en ese punto se mide en el manómetro la presión diastólica. Es un método bastante impreciso, ya que la determinación de la presión diastólica exige una gran destreza en la palpación del pulso.
• b) Método auscultatorio. Es el más utilizado en la práctica. Se procede de la siguiente manera: se sitúa el estetoscopio en la flexura del codo sobre la arteria braquial, no se aprecia ningún sonido debido a que el flujo en su interior es un flujo laminar y no genera ruido; se infla el manguito hasta que desaparece el pulso radial lo que supone que la arteria humeral queda bloqueada por la presión ejercida en el brazo. A continuación se desinfla lentamente (2-3 mm Hg/seg) y cuando la presión en la arteria durante la eyección sistólica iguala la del manguito la sangre supera la zona de oclusión y pasa de forma turbulenta generando una secuencia de ruidos que se denominan ruidos de Korotkoff. Se distinguen varias etapas:
• Etapa 1: inicio de sonidos que son tenues y galopantes, y van aumentando de intensidad. En este punto la presión medida corresponde a la presión arterial sistólica.
• Etapa 2: desaparición momentánea de sonidos o sonidos muy tenues, descritos como de susurro o soplo más o menos rasposos.
• Etapa 3: sonidos golpeantes, más potentes y agudos aunque sin lograr la intensidad de los primeros latidos.
• Etapa 4: los sonidos se suavizan brusca y repentinamente, siendo mas sibilantes.
• Etapa 5: los sonidos cesan totalmente, la presión sobre el brazo no comprime la arteria y el flujo que corre en su interior es laminar y no turbulento. La presión en este punto corresponde a la presión arterial diastólica.

Los valores normales en la población presentan una cierta variación. Para un adulto joven y sano los valores de 120 mm. Hg para la presión sistólica y 80 mm. Hg para la diastólica se consideran como normales. Factores constitucionales (sexo, raza, peso) y del estilo de vida (dieta, hábitos como el consumo de tabaco o alcohol, etc.)influyen de forma muy importante en la presión arterial.

 

6.2.2  Factores determinantes de la presión arterial media

Existen dos factores cardiovasculares que determinan los valores de la presión arterial: el volumen de sangre contenido en el aparato circulatorio y las características de distensibilidad de las paredes vasculares.

• a) El volumen arterial depende del equilibrio entre el flujo de entrada de sangre a las arterias (gasto cardíaco) y el flujo de salida de sangre de las arterias a los capilares (resistencia periférica). Cualquier modificación del volumen de sangre arterial representa simplemente la diferencia entre las velocidades de entrada y salida. El aumento de gasto cardíaco provoca un incremento en la presión arterial media. Pasar de un gasto de 5 l/min a uno de 10 l/ min, supone incrementar la presión arterial media de 100 mm Hg a 200 mm Hg.
• b) Si la distensibilidad disminuye por un aumento de resistencia periférica, la presión arterial igualmente se incrementa.

En conclusión, la presión arterial media depende del gasto cardíaco y de la resistencia periférica, si ambos parámetros se mantienen constantes, la presión no se modificará, si la modificación de uno de ellos no es compensada por el otro, la presión arterial media variará ajustándose a los nuevos valores.

 

6.3 Pulso arterial. Presión de pulso

El corazón envía sangre de manera pulsátil a las arterias, en cada sístole entra un volumen de sangre en la aorta que dará lugar a un incremento de presión, y en cada diástole la presión disminuirá, estos cambios cíclicos generan una onda de presión o pulso arterial. En esta onda, hay una porción ascendente que se desarrolla durante la sístole ventricular, y una fase descendente, que se inicia con una pequeña disminución de presión, volviendo a aumentar y generando una muesca que se conoce con el nombre de incisura aórtica o incisura dicrótica, producto del cierre de la válvula aórtica.

La diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica se denomina presión diferencial o presión de pulso.

      Presión de Pulso = PAS – PAD

 

6.3.1  Transmisión de la onda de pulso

La onda de presión se transmite hacia los vasos periféricos a través de las elásticas paredes arteriales y de la columna de sangre, incrementando su velocidad desde la aorta torácica (5m/s) hasta las arterias terminales (20m/s); este incremento en la velocidad de la onda de pulso se debe a la menor distensibilidad o mayor rigidez de la pared arterial, según disminuye el calibre del vaso.

El desplazamiento de la onda de pulso no guarda correlación con el desplazamiento de la sangre en el interior del vaso, ya que la velocidad de la sangre disminuye mientras que la de la onda del pulso aumenta.

La palpación del pulso sobre las paredes arteriales constituye un procedimiento de estimación muy sencillo de la función vascular y cardíaca. Se puede utilizar cualquier arteria accesible, aunque habitualmente se palpa la arteria radial en la cara anterior de la muñeca. De la palpación del pulso se valora la frecuencia, el ritmo, la amplitud, la dureza o la velocidad con que se transmite, datos todos ellos que permiten valorar el funcionamiento del sistema cardiovascular.