II.1. Dolor Torácico

Aspectos clave de la anamnesis y la exploración 

1. Localización: la distinción entre central y lateral es fundamental para iniciar el planteamiento diagnóstico (ver tabla etiología). El central suele ser de origen cardiovascular o digestivo. El lateral suele ser de causa pleuropulmonar o de la pared.

 

2. Irradiación:

a. A hombros, cuello, brazos o región interescapular sugiere causa cardiovascular (cardiopatía isquémica, disección aórtica).

b. Hacia hipocondrios sugiere causa digestiva

c. “Metamérica” sugiere alteración pleural o de la pared

 

3. Desencadenantes o agravantes:

a. Con esfuerzo: sugiere cardiopatía (isquémica, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar).

b. Con el Valsalva: sugiere cardiopatía o causa esofágica.

c. Con el decúbito: sugiere causa esofágica

d. Con la ingesta: sugiere causa esofágica o alteración pericárdica

e. Con los movimientos del tronco: sugiere alteración de la pared torácica

f. Con los movimientos respiratorios y la tos: sugiere causa pleuropulmonar o de la pared.

g. Estrés emocional: sugiere causa psicógena o cardiopatía isquémica

h. Aparición tras reposo prolongado: obliga a pensar en la posibilidad de embolia pulmonar

 

4. Factores que lo alivian:

a. Reposo: típicamente alivia el dolor de la angina, pero también de otros de origen pleuropulmonar o en la pared.

b. Nitritos: sugiere cardiopatía isquémica o trastorno esofágico

c. Ingesta: sugiere causa digestiva

d. Antiácidos: sugiere causa digestiva

e. Sentado hacia delante: sugiere pericarditis o pancreatitis

 

5. Síntomas acompañantes:

a. Sudor frío, palidez, náuseas: hace sospechar causa cardiovascular (cardiopatía isquémica, disección aórtica)

b. Pirosis: sugiere causa digestiva

c. Vómitos: sugiere causa digestiva o cardiopatía

d. Tos, expectoración: sugiere alteración pleuropulmonar o cardiopatía con insuficiencia cardiaca

e. Palpitaciones: sugiere cardiopatía con angina hemodinámica o ansiedad

 

6. Curso temporal:

a. Episodios repetidos breves (<1 hora): sugieren cardiopatía isquémica o alteración esofágica.

b. Duración superior a 1 hora: en general excluye cardiopatía isquémica (excepto infarto agudo).

c. Agudo: sugiere causa cardiovascular o pleuropulmonar

d. Crónico: sugiere alteración de la pared

 

7. Exploración:

a. “Impresión de gravedad”: obliga a descartar en un primer momento una causa vascular (cardiopatía isquémica, disección aórtica, embolia pulmonar) y neumotórax. No obstante, puede darse en otras situaciones (ej, perforación esofágica, neumonía grave, pancreatitis, etc.

b. Palidez: sugiere anemia con angina hemodinámica u otra causa grave

c. Desviación traqueal: neumotórax

d. Lesiones cutáneas: pueden indicar herpes zóster

e. Aumento del dolor con la presión: sugiere alteración de la pared

f. Auscultación pulmonar: hay que fijarse sobre todo en asimetrías en la intensidad de los ruidos (atelectasia, neumotórax), roce pleural (pleuritis, embolia, neumonía), crepitantes (neumonía)

g. Auscultación cardiaca: puede haber alteraciones diversas, pero hay que recordar que en la cardiopatía isquémica puede ser normal. Hay que fijarse en la existencia de trastornos del ritmo, roce pericárdico, soplos.

h. Asimetrías en los pulsos: sugieren disección aórtica

i. Dolor a la palpación abdominal: sugiere causa digestiva

 

Causas

1. Dolor lateral

• Pared: neuropatía (ej, herpes, diabetes, neuralgias post-traumáticas), lesión costal, lesión vertebral, muscular (ejercicio desencadenante). Aumentan con los movimientos (no neuropatía), la respiración y la presión.

• Pleural: pleuritis de diversa etiología

• Pulmonar: infecciones (neumonía, absceso, tbc), TEP, tumores

• Abdominal: absceso subfrénico, enf bazo (puede irradiarse a hombro)

 

2. Dolor central:

-Coronario: infarto, angina

-No coronario

• Cardiaco: pericarditis (mejora al sentarse, roce), HTAP, EAo

• Aorta: disección

• Digestivo: espasmo esofágico y reflujo gastroesofágico sobre todo. A veces, pancreatitis, cólico biliar, úlcera, perforación esofágica

• Vías: tráqueo-bronquitis

• Pared: osteocondritis

• Psicógeno: ansiedad, trastorno de pánico

 

Pruebas complementarias

-ECG y Rx tórax suelen ser las más útiles en un primer momento.

-Otras en algunos casos seleccionados:

-Corazón: bioquímica (CK, troponina), ecocardiograma, ergometría, gammagrafía, RM, coronariografía, TC

-Esófago: Rx, manometría, pHmetría, endoscopia

-Pulmon-pleura: TC

-Columna: TC, RM

 

Dolor torácico de causa cardiovascular 

Los trastornos cardiovasculares están entre los más graves de los que producen dolor torácico agudo. Por ello es preciso ser especialmente cuidadosos en excluirlos.

El dolor torácico de origen cardiovascular suele ser de localización central y tiene varios orígenes posibles:

-Cardiopatía isquémica: angina de pecho o infarto. Localización retroesternal o precordial, a menudo irradiado a cuello, hombro-brazo o región interescapular, de carácter opresivo, difuso (no a punta dedo, el paciente lo señala con la mano o el puño), y acompañado de importante cortejo vegetativo. En la angina de esfuerzo, clara relación con éste. En la angina por vasoespasmo, el dolor aparece en reposo, a menudo por la noche o con estrés.

Pero los infartos diafragmáticos se pueden presentar sólo con dolor epigástrico.

No se modifica con la respiración y poco o nada con la presión.

-Pericarditis: dolor central, irradiado a veces a cuello o espalda, y a hemitórax izquierdo (pleuritis acompañante). No suele irradiarse a brazo. Puede aumentar con la deglución y la respiración (pleuritis) y mejora al inclinarse hacia delante.

-Disección aórtica: dolor intenso central, irradiado a veces a cuello, espalda, brazos o abdomen. Cortejo vegetativo. Puede acompañarse de datos de insuficiencia aórtica, taponamiento, asimetrías de pulsos o déficits vasculares (cerebrales o en brazos).

-Hipertensión arterial pulmonar: dolor central, mal definido, similar al coronario pero con menos tendencia a irradiarse.

-Embolia pulmonar: el dolor es central si es un émbolo grande, pero más frecuente lateral y pleurítico. Súbito, a menudo acompañado de disnea y factores de riesgo (inmovilización, cirugía, viajes prolongados, etc.)

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo sobre todo con el dolor esofágico (relacionado a veces con la ingesta o el decúbito, aliviado al beber líquido o con antiácidos o al eructar) y los dolores de tipo psicógeno.

Grupos de pacientes con dolor de características anginosas (más o menos típicas).  

- Angina con estenosis de grandes arterias coronarias epicárdicas, demostrable en angiografía o con otras técnicas más sensibles (ecografía endocoronaria). Es la forma “clásica”  

- Angina con vasoespasmo de grandes art coronarias epicárdicas

- Angina microvascular, con disminución de reserva demostrable mediante coronariografía funcional u otras técnicas

- No evidencia de isquemia coronaria (dolor psicógeno y otras causas)

 

Bibliografía complementaria

Además de los textos generales, se pueden consultar los siguientes artículos, de acceso libre en internet:

 • Cayley WE. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician 2005; 72:2012-21.

• Swap CJ et al. Va Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294:2623-9.

• Achar SA et al. Diagnosis of acute coronary syndrome. Am Fam Physician 2005; 72:119-26.

• Ringstrom E et al. Approach to the undifferentiated chest pain in the emergency department. Mount Sinai J Med 2006; 73:499-505.

• Grupo SEMES-Insalud. Dolor torácico agudo no traumático. Emergencias 2000; 13:66-71.

• Cid J et al. Dolor torácico crónico. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12:436-54.

  

Last modified: Tuesday, 13 June 2017, 11:07 AM