II.2. Disnea

Conciencia anormal y desagradable de estar respirando. A menudo percibida como falta de aire, o como incapacidad para expandir el tórax que se percibe constreñido. Los pacientes pueden emplear términos variados, como “ahogo”, “fatiga”, “falta de respiración”, “asfixia”, “cansancio”, “presión en el pecho”... Hay que precisar si se trata de disnea o de otros síntomas (fatigabilidad, especialmente).

 

Aspectos claves de la anamnesis y la exploración

1. Curso temporal:

a. Súbita: pensar sobre todo en alteración de la vía aérea (edema glotis, aspiración cuerpo extraño, asma y otros cuadros de broncoespasmo), neumotórax, embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca y otras cardiopatías

b. Aguda: la pueden producir muchas enfermedades. Por ejemplo, alteraciones de la vía aérea (asma, reagudización de bronquitis crónica), enfermedades pleuropulmonares (neumonía, derrame pleural, etc), embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca, anemia, ansiedad...

c. Crónica: suele ser de causa cardiaca (insuficiencia cardiaca) o respiratoria (EPOC, fibrosis pulmonar, etc).

 

2. Antecedentes personales: Son muy importantes, no sólo para determinar si hay enfermedades previas que expliquen la disnea (ej, asma, cardiopatía), sino para identificar factores de riesgo (ej, tabaquismo que ante una disnea crónica sugiere la existencia de EPOC; hipertensión arterial, que lleva a pensar en insuficiencia cardiaca por miocardiopatía hipertensiva; etc.).

 

3. Agravantes:

a. Esfuerzo: las disneas de causa orgánica son más manifiestas con el esfuerzo. Que no ocurra así apunta a causa psicógena.

b. Posición: La ortopnea (empeoramiento con el decúbito) se describe como típica de la insuficiencia cardiaca, pero aparece en disneas de otras muchas etiologías, así que tiene más valor su ausencia que su presencia (un paciente con disnea en reposo que no empeora con el decúbito probablemente no padece insuficiencia cardiaca).

c. Lugares: la aparición en lugares concretos sugiere procesos inmunoalérgicos (asma, neumopatías intersticiales), broncoespasmo por inhalación de tóxicos o ansiedad.

 

4. Síntomas acompañantes:

a. Tos, expectoración: en general sugieren causa respiratoria, aunque pueden darse en la insuficiencia cardiaca a veces

b. Dolor torácico lateral: sugiere causa pleuropulmonar (neumonía, derrame pleural, neumotórax) o embolia

c. Dolor torácico central: sugiere cardiopatía isquémica, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o derrame pericárdico

 

5. Signos:

a. Palidez: sugiere anemia

b. Cianosis: la cianosis periférica aislada sugiere insuficiencia cardiaca; la central, causa respiratoria (o insuficiencia cardiaca grave con edema pulmonar)

c. Estridor: indica obstrucción de vías altas (cuerpo extraño, epiglotitis, laringoespasmo, obstrucción traqueal por bocio o cáncer).

d. Ingurgitación yugular, edemas: sugiere cardiopatía (insuficiencia cardiaca, alteración pericárdica). El edema localizado en una extremidad sugiere obstrucción venosa y embolia.

e. Roncus, sibilancias: si son generalizados apuntan a trastorno bronquial (asma, EPOC) o insuficiencia cardiaca. Los localizados sugieren obstrucción bronquial localizada (cuerpo extraño, tumor)

f. Crepitantes pulmonares: los localizados sugieren neumonía; los difusos, neumopatía intersticial o insuficiencia cardiaca.

g. Asimetría en intensidad ruidos: sugiere alteración pleural (neumotórax, derrame) o atelectasia.

h. Fiebre: sugiere infección (neumonía, derrame pleural, endocarditis)

 

Causas 

Enfermedades respiratorias:

o Agudas: aspiración cuerpo extraño, laringoespasmo, asma, neumotórax

o Crónica: muchas enfermedades (EPOC la más frecuente)  

• Enfermedades cardiovasculares:

o La más importante es la insuficiencia cardiaca, generalmente crónica, pero a veces de presentación aguda cuando hay un factor agravante de una cardiopatía de base. No obstante, en algunas ocasiones aparece un proceso verdaderamente agudo (miocarditis, cardiopatía isquémica, rotura cuerdas tendinosas, endocarditis, taponamiento cardiaco).

o Otras: Estenosis aórtica, hipertensión arterial pulmonar, embolia pulmonar

• Anemia

• Ansiedad

• Otras: Falta de entrenamiento, sepsis, acidosis metabólica, síntomas vegetativos acompañantes de algunas situaciones (infarto, hipotensión, feocromocitoma)

 

Pruebas complementarias

Las pruebas complementarias se escogen según la sospecha diagnóstica elaborada a partir de la historia y la exploración. De forma general, las pruebas más frecuentemente utilizadas son:

Estudio inicial

• Pulsioximetría o gasometría arterial son útiles para descartar causa psicógena y para valorar la gravedad. La hipoxemia no es de mucha utilidad diagnóstica, pero la hipercapnia indica generalmente origen respiratoria (no cardiaco).

• Radiografía de tórax suele ser muy útil y prueba inicial en caso de disnea de origen incierto

• ECG: útil sobre todo en caso de sospecha de cardiopatía.  

• La analítica básica permite descartar anemia y puede orientar a algunas causas (ej, infección si leucocitosis; enfermedad pulmonar crónica si poliglobulia, etc.). En algunos casos de diagnóstico incierto, el péptico natriurético puede ayudar a establecer si existe insuficiencia cardiaca.  

Estudio posterior

• Espirometría y otras pruebas de función pulmonar en caso de sospecha de causa respiratoria

• TC tórax si se sospecha neumopatía intersticial difusa (o embolia pulmonar, situación en la que está indicada la realización urgente)

• Ecocardiograma, en caso de sospecha de cardiopatía

 

Bibliografía

Además de los textos generales, puede ser útil consultar los siguientes artículos:

• Zoorob R et al. Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician 2003; 68:1803-10.

• Karnani NG et al. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005; 71:1529-37.

 

Last modified: Tuesday, 13 June 2017, 11:08 AM