III.1. Cefalea

La mayor parte de los casos son benignos, primarios; raramente puede ser la manifestación de un proceso grave (cefaleas secundarias).

 

Aspectos clave de la anamnesis y la exploración

Curso temporal. Se pueden distinguir 4 tipos según la evolución:

- Aguda. De aparición reciente. En general son banales, se instauran a lo largo de minutos u horas, en relación con procesos febriles, estrés, falta de sueño, etc. La cefalea que aparece muy bruscamente (en segundos o minutos) suele ser secundaria y grave (hemorragia intracraneal).

- Aguda recurrente. El paciente presenta episodios repetidos, con frecuencia variable, quedando asintomático entre ellos. Es típico de las cefaleas primarias: migraña, cefalea tensional o cefalea en racimos.

- Crónica no progresiva. Dolor mantenido la mayor parte de los días, sin progresar. Puede aparecer en la evolución de casos graves de migraña o cefalea tensional, a menudo exacerbado por el uso excesivo de tratamiento (“cefalea crónica diaria”). Un tipo especial es la hemicranea paroxística crónica.

- Subaguda progresiva. El dolor va progresando a lo largo de días o semanas. Es un patrón típico de cefaleas secundarias (ej, arteritis temporal, hipertensión intracraneal).

Edad: las cefaleas primarias suelen comenzar en la infancia o la juventud. La cefalea de comienzo en la edad adulta obliga a pensar en causas secundarias.

Localización. Es de utilidad relativa, pues puede variar según los casos. Las unilaterales suelen deberse a migraña o cefalea en racimos. La localización occipital, de la cefalea tensional. Cualquier tipo puede dar dolor difuso.

Cualidad. El dolor pulsátil es típico de la migraña.

Desencadenante. La migraña y la cefalea tensional pueden desencadenarse por el estrés, deprivación de sueño, etc. La cefalea que aparece con el esfuerzo, la tos o el Valsalva suele ser banal. Pero a veces es secundaria, sobre todo si es intensa o mantenida, pudiendo deberse a hemorragia subaracnoidea, proceso expansivo intracraneal, hidrocefalia o Arnold-Chiari.

Antecedentes familiares. A menudo presentes en la migraña.

Síntomas acompañantes.

- Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia o aura: sugieren migraña. Los vómitos pueden ser también manifestación de hipertensión intracraneal.

- Lagrimeo, rinorrea: típicos de la cefalea en racimos

- Ansiedad o depresión pueden favorecer la cefalea tensional

- Fiebre: las infecciones agudas a menudo se acompañan de cefalea. Si persisten en el tiempo, pensar en arteritis temporal, sinusitis, absceso cerebral, etc.

- Síndrome general: cuando aparece en una persona mayor, pensar en arteritis temporal o tumor.

Signos: La exploración es en general normal en las cefaleas primarias.

- Focalidad neurológica obliga a descartar lesión intracraneal (ej, tumor, hematoma), aunque a veces acompaña a la migraña.

- Rigidez de nuca: meningitis, hemorragia subaracnoidea

- Engrosamiento, sensibilidad o falta de pulso de las temporales: arteritis.

- Edema de papila: hipertensión intracraneal

 

Signos de alarma 

En resumen, son signos de alarma que llevan a pensar especialmente en cefaleas secundarias los siguientes:

-Aparición en mayores de 50 años sin historia previa

-Instauración súbita

-Inicio reciente y evolución progresiva

-Cefalea crónica que cambia sus características

-Signos neurológicos positivos (focalidad, meningismo)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Migraña sin aura: Al menos 5 ataques con las siguientes características

a) Cefalea que dura 4-72h

b) Al menos uno de los siguientes: Unilateralidad, pulsatilidad, intensidad que impide realizar las labores cotidianas o agravamiento por ejercicio leve (ej, subir escaleras).

c) Al menos uno de los siguientes: náuseas/vómitos o fotofobia/fonofobia.

Cefalea tensional: Al menos 10 episodios con las siguientes características:

a) Cefalea que dura 30 min a 7 días.

b) Al menos dos de los siguientes: carácter no pulsátil, intensidad moderada (no impide labores), bilateral, no agravada por ejercicio leve rutinario

c) No se acompaña de náuseas, vómitos, fotofobia o foboacusia.

 

Pruebas complementarias

No son necesarias en las cefaleas primarias, con diagnóstico clínicamente probable y sin signos de alarma. Sí están indicadas en los casos sospechosos de corresponder a una cefalea secundaria. Entre ellas: 

o Hemograma y VSG: deben hacerse en los casos de sospecha de cefalea secundaria y muy especialmente en los mayores (posibilidad de arteritis temporal).

o TC/RM: son obligados en caso de sospecha de lesión intracraneal.

o Punción lumbar: en caso de sospecha de meningitis.

 

Causas frecuentes de cefalea 

PRIMARIA

Migraña (con o sin aura)

Cefalea tensional

Cefalea mixta

Cefalea en racimos

Cefalea crónica diaria

SECUNDARIA

AGUDA

Infecciones

-Infecciones sistémicas

-Infecciones intracraneales: meningitis

-Infecciones regionales: sinusitis, otitis, mastoiditis, infecciones dentarias

Hemorragias: subaracnoidea, subdural, parenquimatosa

Trombosis (sobre todo, venosas)

Fármacos: nitritos, anticonceptivos, otros

Traumatismos

Postpunción lumbar

SUBAGUDA

Procesos expansivos: tumores intracraneales, abscesos

Malformaciones: Arnold-Chiari

Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral)

Arteritis temporal

 

Bibliografía complementaria 

Además de los textos generales, se pueden consultar los siguientes artículos, algunos de los cuales son de acceso libre en internet:

• Gladstein J. Headache. Med Clin N Am 2006; 90:275.

• Jiménez Caballero P et al. Cefalea. Med Clin (Barc) 2006; 127:744-8.

• Gardinali M et al. Headache in the emergency department. Neurol Sci 2004; 25:S192.

• Dodick DW. Chronic daily headache. N Engl J Med 2006; 354:158.

• Bal SK et al. Headache. Brit Med J 2005; 330:346.

• Millea TJ et al. Tension type headache. Am Fam Physician 2002; 66:797. 

Last modified: Tuesday, 13 June 2017, 1:12 PM