III.2. Deterioro Cognitivo

El deterioro de las funciones cognitivas es una queja frecuente, especialmente en las personas de edad avanzada. Entre las funciones cognitivas se incluyen: memoria, razonamiento abstracto, orientación, lenguaje, juicio, capacidad para hacer tareas complejas, etc. A menudo el paciente, o sus familiares, consultan por notar: pérdida de memoria; dificultad para orientarse en la calle o incluso en el domicilio; dificultad para seguir conversaciones; cambios de conducta (pasividad o agresividad); etc.

El deterioro puede ser agudo o crónico. En el primer caso suele tratarse de un síndrome confusional; en el segundo, de una demencia o pseudodemencia.

Los cuadros confusionales suelen tener una causa reconocible y se resuelven al tratar ésta. Siempre hay alteración de la memoria inmediata y casi siempre desorientación. Se acompañan de alteraciones de la atención y en el nivel de conciencia, bien en forma de somnolencia/obnubilación o de agitación. A menudo hay alteraciones de la percepción (alucinaciones, ilusiones, interpretaciones erróneas). El trastorno del nivel de conciencia y la atención ayuda a distinguirlo de los cuadros psiquiátricos (psicóticos).

En cuanto a las demencias, la mayor parte son progresivas e irreversibles (debidas a procesos degenerativos o lesiones isquémicas cerebrales), pero una pequeña proporción son “tratables”. El nivel de conciencia está preservado hasta las fases finales

 

Causas de síndrome confusional

Se llama también “síndrome cerebral orgánico” o “delirio”, pero no hay que confundirlo con los trastornos delirantes de tipo psiquiátrico.

  • Enfermedades sistémicas y otros problemas médicos:

- Infecciones

- Intervenciones quirúrgicas

- Alteraciones electrolíticas

- Insuficiencias de diversos órganos y sistemas: hepática, respiratoria, renal.

- Déficits vitamínicos: B12, B1 

  •  Fármacos: psicofármacos, anticolinérgicos y otros 
  •  Síndrome de deprivación a tóxicos: alcohol (delirium tremens), ansiolíticos

  

Causas frecuentes de demencia

• Enfermedad de Alzheimer

• Enfermedad cerebrovascular

(Estas dos causas suponen en conjunto el 80-90% del total)

• Otros procesos degenerativos (demencia con cuerpos de Lewy, Parkinson, Parálisis supranuclear progresiva, etc.

• Alcoholismo

• Demencias tratables

- Hidrocefalia a presión normal

- Hipotiroidismo

- Deficiencia vitamina B12

- Sífilis

• Pseudodemencia

 • Depresión

 

Aspectos claves de la anamnesis y la exploración 

Hay tres cuestiones clave a establecer en la anamnesis:

1. ¿Cuál es el tiempo de evolución?

La demencia es un proceso crónico. Si la evolución es aguda (días) probablemente no se trata de una demencia, sino de un cuadro confusional. No obstante, es posible que una demencia subyacente, que hasta entonces era poco aparente y hubiera pasado desapercibida, “se descompense” coincidiendo con una infección u otro proceso concomitante. Por ello, es importante insistir en preguntar a los familiares sobre cambios sutiles previos y aclarar cuál era su situación (ej: ¿Cómo estaba hace 1-2 meses? ¿Leía el periódico?¿Veía la televisión? ¿Salía solo a la calle?¿Se interesaba por los problemas de la familia?¿Administraba su pensión o sus cuentas bancarias?)

2. ¿Fue brusco el comienzo?

Las demencias degenerativas suelen instaurarse lentamente. Un comienzo brusco sugiere un origen diferente (ej, vascular) o que haya factores añadidos potencialmente corregibles (fármacos, etc.)

3. ¿Cómo ha sido el curso?

Las demencias habituales suelen progresar lentamente, a lo largo de meses y años. Una evolución rápida obliga a descartar procesos como masas intracraneales (tumores, hematomas), enfermedades por priones, trastornos metabólicos, etc.

 

Otros aspectos  

• Es conveniente hacer un examen cognoscitivo reglado, con algún test como el “minimental”.

• Algunas manifestaciones asociadas ayudan a establecer el diagnóstico.

- La alucinaciones visuales junto a signos extrapiramidales y ánimo deprimido son típicos de la demencia con cuerpos de Lewy.

- La apraxia de la marcha y la incontinencia se dan en las fases avanzadas de muchas demencias, pero si aparecen precozmente sugieren la existencia de una hidrocefalia a presión normal.

- Las mioclonias y las alteraciones cerebelosas son típicas de las demencias por priones.

• En ocasiones la depresión se puede confundir con demencia (“pseudodemencia”). Es importante distinguir ambos procesos, pues la depresión puede mejorar notablemente con tratamiento adecuado. Sugieren depresión frente a demencia: comienzo brusco, evolución corta, historia psiquiátrica previa, consciencia del deterioro, disminución de memoria igual para hechos recientes que para los remotos, poca colaboración y escaso interés en las respuestas (“no puedo”, “no sé”, “no me acuerdo”), ánimo deprimido, capacidad cognitiva fluctuante.

 

Pruebas complementarias 

Analítica:

-Hemograma y perfil bioquímico

-Hormonas tiroideas

-Vitamina B12 y VDRL

Pruebas de imagen

-Suele ser conveniente hacer un TC o RM craneales

  

Bibliografía complementaria

Además de los textos generales puede ser útil consultar los siguientes artículos, de acceso libre en internet: 

• Adelman AM et al. Initial evaluation of the patient with suspected dementia. Am Fam Physician 2005; 71:1745. 

• Neef D et al. Dementia with Lewy bodies: an emerging disease. Am Fam Physician 2006; 73:1223. 

• Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354:1157 

Last modified: Tuesday, 13 June 2017, 1:17 PM