V.2. Disuria

Aunque la presencia de disuria evoca el diagnóstico de infección urinaria, no siempre es así y puede ser debida también a otros motivos, sobre todo en los varones.

 

Causas frecuentes de Disuria

1. Infecciones del tracto urinario

a. Pielonefritis, cistitis

b. Uretritis

c. Prostatitis

2. Alteraciones del tracto genital

a. Vulvovaginitis

b. Hipoestrogenismo (vaginitis atrófica)

c. Carcinoma vulva

3. Alteraciones no infecciosas del tracto urinario

a. Litiasis

b. Obstrucciones: benignas (hipertrofia prostática, estenosis uretral) o malignas (cáncer de próstata, vejiga, pene)

c. Cistitis intersticial

4. Traumatismos: sondaje

5. Psicógena

 

Aspectos clave de la anamnesis y la exploración.

1. Características:

a. Las molestias al comienzo de la micción sugieren uretritis, mientras si predominan al final de la micción, en la zona suprapúbica, apuntan a cistitis

b. Cuando se perciben en genitales externamente en la mujer sugiere vulvovaginitis, mientras que si se percibe como “interna” sugiere cistitis

2. Síntomas asociados:

a. Fiebre sugiere infección; si es superior a 38º, apunta a infección parenquimatosa (prostatitis, pielonefritis)

b. Hematuria apunta a alteraciones intraluminales (infección, litiasis, tumor)

c. Urgencia: apunta a infección o tumor vesical

d. Dificultad para comenzar la micción: sugiere crecimiento prostático

e. Dispareunia: sugiere vaginitis o cistitis intersticial

f. Dolor rectal o perineal en el varón: sugiere prostatitis

g. Secreción uretral o vaginal: sugieren fuertemente uretritis o vaginitis

3. Antecedentes:

a. Contactos sexuales de riesgo: llevan a sospechar uretritis/vaginitis

b. Diabetes: aumenta el riesgo de infección urinaria y vaginitis candidiásica

c. Menopausia: tras la menopausia es frecuente la vaginitis por hipoestrogenismo

4. Exploración:

a. La presencia de lesiones externas puede revelar un origen viral (herpes), secreción uretral indicativa de uretritis, o leucorrea que indica vaginitis

b. La exploración del abdomen puede revelar dolor hipogástrico, que sugiere cistitis, o un globo vesical indicativo de obstrucción al tracto urinario.

c. El tacto rectal puede ser sugerente de indicar prostatitis o tumor

d. La fiebre elevada y la puñopercusión renal dolorosas hacen sospechar pielonefritis

e. En ocasiones, en presencia de infecciones graves la exploración revelará signos sugerentes de sepsis.

 

Pruebas complementarias

• Tira reactiva: la presencia de nitritos o esterasa leucocitaria sugiere infección (sensibilidad y especificidad en torno a 80-90%). Por tanto, en mujeres sin factores de riesgo y sin datos de infección complicada u otros diagnósticos puede ser sufriente para iniciar tratamiento.

• Examen microscópico: la leucocituria y la bacteriuria sugieren infección.

• Urocultivo: está indicado cuando se sospechen gérmenes resistentes (infecciones repetidas, hospitalización previa, etc.)

• Examen de exudado uretral o vaginal: en casos de secreción., se debe investigar la presencia de gonococo, chlamydia, tricomonas y candida (estas dos últimas, si vaginitis).

• Pruebas de imagen: indicadas en caso de sospecha de lesión estructural (ej, hipertrofia prostática, tumor vesical). En primer lugar suele realizarse una ecografía.

• En caso de sospecha de infección grave, está indicado efectuar hemograma, hemocultivos y analítica general. Si hay sospecha de obstrucción, se debe estudiar la función renal (urea, creatinina).

 

Tratamiento

En infecciones urinarias no complicadas, es decir:

• mujeres

• sin enfermedades subyacentes graves u otros factores de riesgo

• sin leucorrea, fiebre elevada o dolor lumbar

• con síntomas muy sugerentes de infección (disuria+polaquiuria o urgencia)

Tratamiento empírico durante 3 días con un antibiótico (cotrimoxazol, fluoroquinolona o amoxilicilan-clavulánico)

Si el diagnóstico de infección es incierto, por presentar sólo disuria, se debe hacer primero un análisis de orina.

• Si muestra piuria en el sedimento (o nitritos o esterasa leucocitaria en la tira reactiva), se manejará de igual manera que antes, pues probablemente se trata de una infección urinaria baja.

• Si el análisis anterior es negativo, se hará un cultivo y se consideerarán otras causas (vaginitis, etc). Posteriormente se iniciará el tratamiento adecuado.

En caso de sospecha de infección complicada, se debe hacer cultivo antes de iniciar el tratamiento. Se incluyen en esa categoría las que cumplen alguno de los siguientes criterios: varones, infecciones recurrentes, factores de riesgo generales (ej, inmunodepresión, diabetes), alteraciones estructurales del tracto urinario, maniobras del tracto urinario u hospitalización recientes, sospecha clínica de infección parenquimatosa (fiebre elevada, dolor lumbar, dolor perineal). Requieren tratamiento más prolongado, durante 1-2 semanas por vía oral (ej, quinolona) o parenteral (cefalosporina, carbapenem, piperacilina-tazobactan, etc), según la gravedad. Se debe controlar la erradicación mediante urocultivo una vez finalizado el tratamiento. En la prostatitis el tratamiento se prolonga al menos un mes.

Uretritis y vaginitis se tratan según el agente causal. Empíricamente, se puede tratar la uretritis con levofloxacino o con ceftriaxona+doxiciclina. Las infecciones por tricomonas se tratan con metronidazol; las candidiásicas, con azoles (clotrimazol, fluconazol).

 

Bibliografía complementaria

Además de los textos generales, puede ser útil consultar los siguientes artículos, que se pueden conseguir libremente en Internet, y textos específicos de enfermedades infecciosas, como el que se indica abajo.

• Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259.

• Bremnor JD et al. Evaluation of dysuria in adults. Am Fam Physician 2002; 65:1589.

• Bent S et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287:2701.

• Sant G. Etiology, pathogenesis, and diagnosis of interstitial cystitis. Rev Urol 2002; 4(supl 1): S9).

• Mensa J et al. Guía de terapéutica antimicrobiana. Masson-Elsevier 2006.

 

 

Last modified: Tuesday, 13 June 2017, 1:34 PM