VI.1. Artritis Aguda

La artritis, inflamación articular, es a menudo manifiesta por los signos inflamatorios tradicionales (dolor, hinchazón, enrojecimiento). Sin embargo, en ocasiones el dolor puede ser casi la manifestación única. Ocurre así cuando el derrame sinovial es poco importante, o cuando se trata de articulaciones profundas, en las que los signos inflamatorios no son aparentes (cadera, sacroiliacas).

 

Causas frecuentes de artritis aguda

1. Infecciosas (por vía hematógena o pro infecciones de vecindad).

a. Agudas: estafilococo, estreptococo, neisserias, virus (hepatitis, rubéola, parvovirus B19, enterovirus)

b. Subagudas: tuberculosis, hongos, brucella 

2. Por cristales:

a. Gota

b. Pseudogota

3. Inmunes: en general producen artritis de evolución subaguda o crónica, pero a veces pueden tener una evolución más rápida

a. Artritis reumatoide

b. LES, otras conectivopatías

c. Fiebre reumática aguda, enf Lyme y otras artritis reactivas (desencadenadas por un proceso infeccioso, pero sin infección intraarticular)

4. Traumáticas

5. Otras: brotes de artritis en artrosis, hemartros en alteraciones de la coagulación, neoplasias hematológicas, sarcoidosis, psoriasis, SAPHO, etc. 

Procesos que pueden confundirse con artritis:

Bursitis (p ej, en rodilla) y tenosinovitis (p ej, en muñeca) pueden confundirse con artritis, pues producen dolor e inflamación, pero ésta es localizada y no hay evidencia de derrame sinovial en el conjunto de la cavidad articular

 

Aspectos claves de la historia

1. Antecedentes y posibles factores desencadenantes:

a. Heridas, fiebre o infección previa sugieren evidentemente causa infecciosa (pero las artritis por cristales a menudo presentan febrícula y otras enfermedades como el LES pueden acompañarse también de fiebre)

b. Traumatismo: apoya origen traumático

c. Contactos sexuales de riesgo o ETS: lleva a pensar en gonococemia

d. Uretritis o diarrea previa sugieren también artritis reactiva (Reiter)

e. Drogadicción o ser portador de una prótesis obligan también a descartar infección

f. Antecedentes de hiperuricemia o cólicos renales (cálculos de ac úrico), o tratamiento con diuréticos llevan a pensar en gota.

g. Trastornos de la coagulación (ej, hemofilia) o tratamiento con anticoagulantes hacen pensar en hemartros. 

2. Signos: la presencia de signos inflamatorios muy marcados (enrojecimiento, edema), apoya origen infeccioso o por cristales 

3. Localización:

a. La rodilla y, sobre todo, la articulación metatarsofalángica se afectan con frecuencia en la gota; la rodilla y la muñeca en la pseudogota.

b. Las articulaciones de la mano y la muñeca se afectan con frecuencia en las fases iniciales de la artritis reumatoide y otras conectivopatías.

c. Cualquier articulación puede afectarse en las infecciones

d. La afectación de las sacroiliacas suele estar en relación con espondiloartritis seronegativas o infección (piógenos, brucella, etc.) 

4. Número de articulaciones afectas

a. Monoartritis: sugiere artritis infecciosa o por cristales

b. Oligoartritis: puede deberse a infección por Neisserias o procesos inmunes

c. Poliartritis: suele deberse a procesos de patogenia inmune, incluyendo conectivopatías que aunque de evolución crónica pueden presentar brotes agudos bien al comienzo o durante algún momento del curso de la enfermedad. 

5. Signos asociados

a. Exantema: puede haber lesiones sugerentes de bacteriemia o endocarditis, LES (eritema malar, alopecia), Enf Still, Infección por Neisserias (petequias o máculo-pápulas), psoriasis, dermatomiositis, etc.

b. Los nódulos subcutáneos pueden corresponder a tofos (gota), nódulos reumatoides (artritis reumatoide) o eritema nodoso (artropatías acompañantes a la enfermedad inflamatoria intestinal, tbc, etc.)

c. Las úlceras cutáneas pueden ser el origen de bacteriemias que causen artritis reactivas, o ser la manifestación de enfermedades subyacentes que también pueden provocar artritis (ej, pioderma gangrenoso en la EII, vasculitis, etc)

d. Mucosas: puede haber lesiones sugerentes de Reiter (úlceras orales, balanitis) o Behcet (úlceras orales y genitales). La inflamación ocular (conjuntivitis, escleritis o iritis) puede darse en las artritis reactivas (Reiter), otras conectivopatías (A Reumatoide, E anquilosante, Behcet, etc) y enfermedades inflamatorias (sarcoidosis).

 

Pruebas complementarias

En la fase aguda, lo más importante es distinguir las artritis infecciosas (que requieren tratamiento antibiótico y drenaje urgente) de las otras causas.

Si el diagnóstico es conocido a partir de los antecedentes del paciente (ej, episodios similares previos de artritis gotosa) y no hay otros datos de alarma, puede ponerse tratamiento y ver la evolución.

En otros casos, y en especial cuando se sospeche origen infeccioso (Tra>38, signos inflamatorios muy acusados, factores de riesgo), es de mucha utilidad:

-Hemograma: la leucocitosis acusada (>15000) lleva a pensar en infección

-Rx: puede demostrar condrocalcinosis en caso de pseudogota

-Artrocentesis con análisis del líquido sinovial. Deben enviarse muestras para estudio microbiológico (Gram, cultivo), recuento celular y presencia de cristales.

- La ecografía y en ocasiones otras pruebas de imagen (TC, RM) pueden ser útiles para explorar articulaciones profundas y para distinguir artritis de otros procesos (bursitis, tendinitis). Asimismo, la gammagrafía ósea puede ayudar a establecer la existencia de inflamación articular en pacientes con dolor pero sin signos inflamatorios evidentes.

En unas fase posterior puede ser necesario efectuar otros estudios, dependiendo de la presunción diagnóstica (ej, hemocultivos si infección; uricemia si gota; autoanticuerpos si se sospecha conectivopatía; etc.).

 

Tratamiento

En general, el tratamiento es con anti-inflamatorios.

En caso de sospecha de infección, se deben administrar antibióticos por vía parenteral en tanto llegan los resultados de los cultivos. Si no se consigue un drenaje percutáneo adecuado, es necesario hacerlo mediante cirugía.

 

Bibliografía complementaria

Además de los textos generales, puede ser útil consultar los siguientes artículos, que se pueden conseguir libremente en internet.

• Siva C et al. Diagnosing acute monoarthritis in adults: A practical approach for the family physician. Am Fam Physician 2003; 68:83

• Ensworth S. Is it arthritis? CMAJ 2000; 162:1011.

• Cibere J. Acute monoarthritis. CMAJ 2000; 162:1577. 

Last modified: Tuesday, 13 June 2017, 1:39 PM