VI.2. Dolor de Espalda

El dolor de espalda, y en particular a nivel lumbar, es un motivo de consulta frecuente. Generalmente es un problema leve y autolimitado en unos días. Son los casos de “lumbago” inespecífico, que se supone debido a distensiones músculo-ligamentosas. Pero en ocasiones el dolro de espalda puede ser la manifestación de enfermedades subyacentes graves. También, con alguna frecuencia puede cronificarse.

 

Aspectos clave de la anamnesis y la exploración

1. Curso temporal

a. Los cuadros crónicos suelen deberse a problemas músculoligamentosos o alteraciones osteoarticulares benignas (osteoporosis, artrosis, canal estrecho, etc.)

b. Los cuadros agudos a menudo también tienen ese origen, pero en ellos deben considerarse también otras posibilidades más graves, incluyendo tanto alteraciones de la columna vertebral como de otras estructuras.

2. Edad.

Las lesiones músculotendinosas agudas predominan en sujetos de edad media. Así que la aparición por de dolor lumbar agudo por primera vez en jóvenes (< 20 años) o en personas de edad avanzada (> 55) es más sospechosa de que puede existir una alteración estructural más grave.

3. Localización e irradiación

a. Lo más frecuente es que el dolor aparezca a nivel lumbar y lo más frecuente es que la causa sea banal. Sin embargo, el dolor a nivel de la columna torácica suele ser de etiología más grave. El dolor de localización muy baja lleva a pensar en la posibilidad de alteración sacra (ej, sacroileítis).

b. Ante cualquier etiología, y en particular en caso de fractura vertebral, es común que el dolor tenga cierta irradiación hacia delante, sin que ello implique una verdadera alteración radicular. Asimismo, en las lesiones a nivel lumbar el dolor puede irradiarse hacia las nalgas y parte superior de muslo. Sin embargo, la irradiación por debajo de la rodilla suele ser implicar lesión radicular.

c. La irradiación hacia la región inguinal sugiere causa nefroureteral.

4. Desencadenantes

a. Traumatismos: pueden hacer pensar en una fractura vertebral

b. Esfuerzos: en general desencadenan lesiones banales músculo-ligamentosas, pero en ocasiones provocan la aparición de una fractura vertebral, en pacientes con osteoporosis.

c. Infecciones: la aparición en los días o semanas siguientes a un proceso infeccioso, o a un proceso favorecedor de infección (ej, catéter intravenoso) lleva a pensar en la posibilidad de infección espinal (espondilodiscitis).

5. Factores modificadores

a. Casi siempre el dolor aumenta con los movimientos del tronco (giros, flexiones, etc.). Que no ocurra así sugiere causa extraesquelética.

b. El dolor que aumenta con el Valsalva sugiere sobre todo hernia discal.

c. El dolor mecánico desaparece o se alivia en reposo. La falta de mejoría con el reposo apunta por tanto a causas inflamatorias, infecciosas, tumorales o extraesqueléticas.

d. El alivio al flexionar ligeramente el tronco hacia adelante es típico de la estenosis de canal lumbar.

e. El aumento con las maniobras de estiramiento radicular es típico de las radiculopatías, en general por hernia de disco.

6. Síntomas y signos asociados

a. La pérdida de peso, la astenia o algunos signos (hepatomegalia, adenopatías, etc) llevan a pensar en la posibilidad de tumor subyacente.

b. Fiebre: hace pensar en espondilodiscitis. Pero su ausencia no la excluye, pues muchos pacientes con espondilodiscitis están afebriles.

c. La presencia de síntomas o signos de lesión neurológica hacen pensar en una lesión estructural importante (infección o tumor generalmente). Entre ellos se incluyen: irradiación radicular del dolor, pérdida de fuerza o sensibilidad en miembros inferiores, alteraciones esfinterianas o alteraciones de los reflejos.

 

Causas de dolor de espalda

1) FRECUENTES

• Dolor inespecífico (lesiones músculoligamentosas: lo más común, 90%)

• Artrosis

• Osteoporosis con fracturas vertebrales

• Hernia discal

• Tumores (sobre todo, metástasis)

• Infecciones (sobre todo, espondilodiscitis y sacroileítis)

• Problemas psicosociales: a menudo contribuyen, en mayor o menor grado, en las situaciones cróncias.

2) MENOS FRECUENTES

Origen en estructuras óseas

• Hemangiomas vertebrales

• Enfermedad de Paget

• Osteomalacia

• Espondiloartropatías

• Espondilolisis, espondilolistesis, canal estrecho, escoliosis y otras alteraciones decolumna.

Origen en otras estructuras

• Lesiones aórticas (aneurisma, disección)

• Cólico renal (frecuente, pero no suele plantear problemas diagnóstciso)

• Lesiones ginecológicas

• Lesiones digestivas (pancreatitis, tumores colon y páncreas)

• Lesiones retroperitoneales (tumores, abscesos, hematomas)

• Lesiones meníngeas (abscesos y hematomas epidurales, aracnoiditis)

 

Signos de Alarma

Como hemos visto, la mayor parte de los casos son banales y se autolimitan. Pero hay que prestar atención a los posibles “signos de alarma”, que aumentan la probabilidad de un trastorno más grave y ante los que el médico debe ser más cuidadoso y vigilante

• Comienzo agudo en <20 años o >55 años

• Aparición tras traumatismo intenso

• Dolor en región torácica

• Dolor constante muy intenso, progresivo o persistente más de 6 semanas.

• Dolor que no se alivia en decúbito lateral con ligera flexión

• Fiebre, sudoración o pérdida de peso

• Alteración neurológica

• Antecedentes de infección, inmunosupresión o cáncer

• Claudicación intermitente, ausencia de pulsos en miembros inferiores o soplo o masa abdominal

Algunas situaciones especialmente urgentes:

• Dolor agudo, junto a ausencia de pulsos, masa abdominal, hipotensión o hipertensión grave deben hacer pensar en aneurisma o disección de aorta.

• La pérdida de fuerza en ambas piernas, el Babinski, la incontinencia, la retención urinaria y el estreñimiento reciente obligan a descartar compresión medular o síndrome de cola de caballo.

 

Pruebas complementarias y manejo

En los casos habituales, de dolor inespecífico sin signos de alarma, no es preciso hacer exploraciones complementarias. Basta con recomendar analgésicos o antiinflamatorios, evitar las actividades que aumentan el dolor (aunque no es conveniente el reposo absoluto), aplicar calor local y vigilar la evolución.

En caso de sospecha de un proceso más grave está indicado hacer pruebas de imagen. Cuando el origen más probable es una alteración esquelética, el primer paso suele ser una radiografía simple. Según los resultados y los demás datos clínicos, pueden estar indicadas otras exploraciones: TC (sospecha de lesión ósea), RM (sospecha de hernia discal, compresión medular, tumor o infección), gammagrafía (sospecha tumor o infección), etc.

Lógicamente, cuando se sospeche dolor referido de otras estructuras, se investigarán estas. Especialmente importante, por la urgencia que representan, es no dejar sin diagnosticar un aneurisma o disección de aorta (hacer ecografía o TC) o una compresión medular.

El tratamiento de los casos con una etiología específica vendrá determiando por esta, lógicamente.

 

Bibliografía complementaria

Además de los textos generales, puede ser útil consultar los siguientes artículos, varios de los cuales se pueden conseguir libremente en internet. 

• Speed C. Low back pain. Brit Med J 2004; 328:1119.

• Car J et al. Acute low back pain. Brit Med J 2003; 327:541

• Samanta J et al. Chronic low back pain. Brit Med J 2003; 326:535.

• Winters ME et al. Back pain emergencies. Med Clin N Am 2006; 90:505.

• Peña Jl et al. El paciente con lumbalgia. En JA Riancho y J González Macías (eds), Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del metabolismo mineral.

 

 

 

Last modified: Tuesday, 13 June 2017, 1:40 PM