IV.2. Ascitis (Caso clínico)

Paciente de 59 años que acude a urgencias por un cuadro de distensión abdominal. Antecedentes familiares:

- Padre fallecido de cardiopatía isquemica (DM)

- Madre fallecida, desconoce causa (hiperuricemia)

- Dos hermanos, uno con DM tipo II e hiperuricemia y otro sano.

 

Antecedentes personales:

- No alergias medicamentosas conocidas.

- DM tipo II, en tratamiento con dieta. No hipertensión arterial, ni hiperlipidemia.

- Ex fumador (80 paquetes-año) desde hace 6 meses.

- Ex bebedor (> 100 g etanol/día) desde hace 6 años.

- Hepatopatía crónica de origen etílico (CHILD B, MELD14), diagnosticada en 1980 (no biopsiada), en seguimiento por servicio de digestivo. Como complicaciones de su enfermedad ha presentado:

o Hipertensión portal con varices esofágicas grado III en el año 2000.

o Descompensación hidrópica resuelta con tratamiento diurético en el año 2002, y nueva descompensación hidrópica en noviembre de 2006 que precisó tratamiento diurético y paracentesis evacuadora. Durante este mismo ingreso se detectó trombosis de la vena porta, así como bicitopenia secundaria a hiperesplenismo.

o No se han identificado hasta el momento episodios de encefalopatía hepática.

- Bacteriuria asintomática tratada con antibióticos en el año 2006 (noviembre)

- Ingreso por episodio de disnea y astenia en el año 2007 (febrero) de causa no filiada.

- Intervenciones quirúrgicas: hernia inguinal izquierda y hernia umbilical, ambas intervenidas en el año 2003.

 

- Tratamiento habitual:

o Espironolactona (Aldactone® 100) 200 mg/día (1 – 1 – 0)

o Nadolol (Solgol® 40 mg) 40 mg/día (1 – 0 – 0)

o Omeprazol (Merck EGF 20 mg); 20 mg/día (1 – 0 – 0)

o Ferrimanitol ovoalbúmina (Profer® 300 mg/sobre) (1 – 0 – 0)

 

Enfermedad actual: Tras el alta de su último ingreso, el 5/02/2007, el paciente ha observado un aumento del perímetro abdominal sin edemas, acompañado de astenia progresiva. Además en los últimos días ha aparecido disnea que ha ido evolucionando hasta hacerse de reposo. Refiere tomar bien la medicación, aunque dice comer con “un poco de sal”. Niega ingesta de alcohol. Según su esposa, el día previo le encuentra más adormilado, algo desmejorado y mentalmente lento. La semana previa refiere haber notado una disminución en el número de deposiciones, siendo estas de color oscuro, aunque no las refiere como melénicas (toma hierro). Comenta que ha encontrado dificultades para conciliar el sueño precisando la toma de ansiolíticos (diazepam 5 mg, valium®). No refiere dolor abdominal ni fiebre.

Exploración física: Constantes vitales: TA: 90/50 mm Hg; FC: 70 lpm; FR: 36,4C; FR: 16 ventilaciones por minuto. Se encuentra consciente, desorientado en tiempo y bradipsíquico. A la inspección general, se observa ictericia mucocutánea y asterixis (flapping). En cabeza y cuello, no presenta adenopatías, bocio, ni aumento de la presión venosa yugular, carótidas rítmicas y simétricas. En el tórax, la auscultación cardiaca es normal (rítmico, sin soplos), y en la auscultación pulmonar el murmullo vesicular está conservado. El abdomen, a la palpación es blando, depresible, y no doloroso, se detecta una hepatomegalia no dolorosa de aproximadamente 4 cm. de borde duro, Se aprecia circulación venosa colateral, así como ascitis de grado II. En las extremidades inferiores, no se detectan edemas, ni se observan signos de trombosis venosa, se palpan bien los pulsos pedios que son simétricos. Se realiza tacto rectal, sin hallazgos patológicos. Pruebas complementarias en urgencias: Bioquímica general: glucosa 118 mg/dL; urea 83 mg/dL; creatinina 1,7 mg/dL (sodio y potasio no son valorables por suero hemolizado) Hemograma: leucocitos (22.600/mm3), [83% segmentados, 10% linfocitos]; hemoglobina 13,1 g/L; hematocrito 37,4 %. Coagulación: Actividad de protrombina: 86%; INR: 1,09

 

Last modified: Wednesday, 14 June 2017, 9:03 AM