I.2. Anemia

 

La anemia puede tener múltiples causas, pero algunas de las más frecuentes se incluyen en los siguientes grandes grupos: 

• Hemorragia aguda

• Hemólisis

• Déficits de factores necesarios para la eritropoyesis (hierro –la causa más frecuente de anemia-, vit B12 o Ac fólico)

• Enfermedades sistémicas con mala utilización de hierro (ej, cáncer, insuficiencia renal, inflamaciones crónicas)

• Trastornos de la médula ósea

 

Aspectos claves de la anamnesis y exploración.

 

1. Síntomas  

a. Hemorragia: se debe preguntar por signos de hemorragia reciente, externa o interna (heridas, epistaxis, hemoptisis, hematuria, hematemesis, rectorragia, melenas, metrorragias, hipermenorrea), que evidentemente pueden causar anemia si son cuantiosas. Las hemorragias a múltiples niveles sugieren un trastorno de la coagulación (ej, por hepatopatía, o por trombopenia coincidente con la anemia en los trastornos medulares). 

b. Nutrición: deben investigarse los hábitos alimenticios, pues una nutrición deficiente puede provocar déficit de hierro o fólico que causen anemia. 

c. Síntomas digestivos: la pirosis, el dolor epigástrico o el consumo de algunos fármacos (aspirina, AINEs, anticoagulantes) apuntan la posibilidad de anemia por microsangrado digestivo que cause ferropenia. La diarrea puede sugerir malabsorción intestinal. El estreñimiento de reciente comienzo podría estar en relación con neoformación de colon o hipotiroidismo. La distensión abdominal puede ser debida a ascitis en relación con hepatopatía que sea la causa de la anemia. 

d. Síntomas genitourinarios: las orinas oscuras pueden deberse a hematuria (que si es mantenida puede llegar a provocar anemia), a hemoglobinuria (hemólisis) o a coluria (alteraciones hepatobiliares). El dolor lumbar puede deberse a alteraciones renales o a crisis hemolíticas. En las mujeres en edad fértil, las menstruaciones copiosas son causa frecuente de anemia ferropénica. 

e. Síntomas generales: astenia y fatigabilidad tienen poco valor, pues pueden deberse a la propia anemia. La pérdida de peso sugiere enfermedad subyacente grave. La fiebre apunta a una infección o un tumor como causa de la anemia. Si es episódica, puede deberse también a crisis hemolíticas. 

f. Síntomas respiratorios: la tos y/o expectoración persistente llevan a pensar en un trastorno pulmonar con anemia secundaria (bronquiectasias, cáncer). Estos procesos pueden causar también hemoptisis. En raras ocasiones, la hemoptisis repetida puede estar directamente relacionada con la anemia (hemosiderosis pulmonar idiopática). 

g. Síntomas musculoesqueléticos. El dolor óseo lleva a pensar en mieloma, leucemia, metástasis de tumores óseos o malabsorción con osteomalacia. Las artralgias evocan la posibilidad de una artropatía crónica (ej, artritis reumatoide) con anemia secundaria.

 

2. Antecedentes. La historia detallada de los antecedentes es fundamental. Puede revelar enfermedades claramente causantes de anemia (ej, hepatopatía, insuficiencia renal, consumo de fármacos que favorecen sangrado, etc.). En caso de prótesis vasculares (ej, válvulas cardiacas) se debe pensar en la posibilidad de hemólisis traumática.

 

3. Historia familiar. Puede revelar anemias hereditarias (ej, talasemia, microesferocitosis) o predisposición a enfermedades sistémicas asociadas a anemia (ej, cáncer de colon, poliquistosis renal).

 

4. Exploración

a. Color. La palidez es propia de la anemia. La ictericia sugiere trastorno hepatobiliar o hemólisis. Los hematomas pueden revelar hemorragias internas. El color terroso apunta a insuficiencia renal. La púrpura sugiere trastorno de la coagulación. Las petequias apuntan a trombopenia, que puede darse sobre todo en los trastornos medulares (ej, leucemias) y con menos frecuencia en las situaciones de hiperesplenismo (ej, cirrosis). Las equímosis extensas y los hematomas son frecuentes en las hepatopatías graves. Las telangiectasias en la mucosa oral pueden estar en relación con una enfermedad de Rendu-osler, que suele cursar con hemoptisis y a veces hemorragias digestivas. 

b. Nutrición. Los signos de malnutrición evocan la posibilidad de anemia por pobre ingesta, malabsorción intestinal o enfermedad caquectizante (tumor,etc.). 

c. Adenopatías. Sugieren la existencia de tumores (linfomas o metástasis de tumores sólidos). Con menos frecuencia pueden deberse a infecciones (ej, VIH, tuberculosis) o enfermedades inflamatorias (ej, sarcoidosis). 

d. Hepatomegalia, esplenomegalia. Apuntan a hepatopatía o tumor hematológico. Las metástasis hepáticas de tumores sólidos también producen hepatomegalia, pero no suele existir esplenomegalia. A la inversa, la esplenomegalia aislada puede verse en las hepatopatías, los linfomas y algunas anemias hemolíticas crónicas.

 

Estudio analítico.

En ocasiones la anamnesis y la exploración serán ya claramente orientadores sobre la causa de la anemia. Otras veces el diagnóstico deberá ser encauzado a partir de las características de la anemia reveladas en el hemograma. El dato más importante es el volumen corpuscular medio (VCM), que permite clasificar las anemias en microcíticas, normocíticas y macrocíticas. Los reticulocitos son también especialmente útiles, puesto que permiten distinguir las anemias debidas a disminución de la producción de las secundarias a aumento de pérdidas. Pero, dado que la ferropenia es la causa más frecuente de anemia en pacientes no seleccionados y que el VCM se obtiene rutinariamente en el hemograma, en la práctica lo más útil es clasificar las anemias según ese parámetro.

Así, una vez excluida la hemorragia aguda como causa de anemia (lo que en algunos casos puede requerir el colocar una sonda nasogástrica y hacer un tacto rectal para descartar hemorragia digestiva), se puede seguir el siguiente esquema:

 

1. Anemia microcítica (VCM<80 fl):

La mayor parte se deben a ferropenia 

a. Ferritina baja: Una ferritina inferior a 20 diagnostica anemia ferropénica. Hay que investigar la causa. Si en la anamnesis no hay datos orientadores, es necesario investigar el tubo digestivo en busca de lesiones potencialmente sangrantes (mediante estudios endoscópicos o radiológicos).

La ferritina se eleva de forma inespecífica en diversos procesos inflamatorio y tumorales. De ahí que en esas situaciones el punto de corte deba elevarse,

considerándose como ferropenia los valores inferiores a 40. Niveles superiores a 100 excluyen la ferropenia. Entre 40 y 100 puede ser necesario hacer un ensayo de tratamiento con hierro. Los niveles elevados de receptor soluble de la transferrina también apoyan la existencia de ferropenia (pero la técnica no está disponible en todos los laboratorios).

El diagnóstico de talasemia requiere hacer una electroforesis de la hemoglobina. Puede sospecharse en caso de historia familiar, un VCM muy bajo en presencia de anemia moderada (talasemia minor, con VCM a menudo inferior a 70 y Hb en torno a 10-11) y ADE normal (amplitud de la distribución del tamaño de eritrocitos). 

b. Ferritina normal o alta: en ese caso hay que pensar en anemia secundaria a enfermedades sistémicas (cáncer, inflamaciones crónicas, insuficiencia renal, hepatopatías, hipotiroidismo, etc.). Se debe hacer un análisis bioquímico general y orientar la actuación diagnóstica según sus resultados y los datos de la historia. Más raramente puede tratarse de una talasemia o de una microesferocitosis hereditaria.

Si no se encuentra ningún trastorno que lo justifique, o si existen otras citopenias, es preciso hacer una biopsia de médula ósea, pues los trastornos medulares también producen anemia de este tipo (ej, síndrome mielodisplásico).

 

2. Anemia macrocítica (VCM>100 fl):

La mayor parte de los casos de anemia macrocítica se deben a déficits de B12 o fólico.

 a. Vitamina B12 o ácido fólico bajos Una vez confirmado, se deberá investigar el origen de dicho déficit. Entre las causas más frecuentes de déficit de B12 se encuentran la anemia perniciosa y la gastrectomía. Como causa de déficit de ácido fólico, el alcoholismo y la malnutrición.

 b. Vitamina B12 y ácido fólico normales. Si estos parámetros son normales y tampoco hay antecedentes de alcoholismo o hepatopatía, se debe descartar hipotiroidismo (medir T4 libre y TSH). Si se excluye, hay que efectuar también una biopsia de médula.

 

3. Anemia normocítica:

Típicamente, se encuadran en este grupo las anemias debidas a enfermedades sistémicas (cáncer, inflamaciones crónicas, insuf renal, etc), a trastornos de la médula ósea (síndromes mielodisplásicos, mieloma, aplasias, etc) o a hemólisis. Sin embargo, dichos trastornos a veces pueden presentarse como microcíticos o macrocíticos. Por otro lado, a veces las anemias por déficit de hierro o fólico pueden presentarse como normocíticas (por ejemplo, cuando coexisten ambos déficits). Por tanto, en las anemias normocíticas se sigue una pauta de estudio que combina las dos anteriores. Así, si en la historia no hay datos orientadores especiales,

a. En un primer paso merece la pena medir ferritina, B12 y fólico para descartar déficits de esos factores.

b. Se debe hacer también un panel bioquímico general y un proteinograma, así como examinar el frotis sanguíneo en busca de alteraciones morfológicas de los hematíes y de las demás líneas celulares.

c. Si tras los estudios anteriores no aparece una causa evidente de anemia, se debe descartar hemólisis, mediante análisis de haptoglobinas y test de Coombs. La hemólisis es sugerida especialmente por la presencia de hiperbilirrubinemia (ictericia), orinas oscuras o aumento de LDH.

d. Si el diagnóstico permanece incierto, está indicada la biopsia de médula ósea (muy especialmente, si existen también alteraciones de leucocitos o plaquetas).

 

Causas frecuentes de anemia según el VCM.

 

Microcíticas

• Ferropenia

- Mala nutrición

- Metrorragias y otras hemorragias visibles

- Sangrado digestivo crónico microscópico

- Aumento de necesidades (crecimiento, embarazo, recuperación de anemia de otras causas)

- Malabsorción de hierro (aclorhidria, celiaca)

 

• Anemia asociada a enfermedades generales (tumor, inflamación, insuficiencia renal, etc)

• Talasemia

• Microesferocitosis hereditaria

 

Macrocíticas

 • Déficit de B12

• Déficit de fólico

• Hipotiroidismo

• Alcoholismo, hepatopatías

• Hemólisis, trastornos medulares

 

Normocíticas

 • Anemia asociada a enfermedades generales (tumor, inflamación, insuficiencia renal, etc)

•Trastornos medulares: leucemias, síndrome mielodisplásico, mieloma, aplasia, mielofibrosis

• Hemólisis

• Fármacos

 

Bibliografía

Además de los textos habituales, puede ser útil consultar los siguientes artículos:

• De Paz R et al. Anemia megaloblástica. Med Clin 2006; 127:185.

• Weiss G et al. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352:1011.

• Dhaliwal G et al. Hemolytic anemia. Am Fam Physician 2004; 69:2599.

• Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin proc 2003; 78:1274.