II.5. Derrame Pleural

 

El acúmulo de líquido en la cavidad pleural suele provenir del plasma sanguíneo, bien por un desajuste de las presiones hidrostática y oncótica (lo que da lugar a un trasudado) o a un aumento de la permeabilidad capilar (apareciendo así un exudado). Menos veces, puede acumularse sangre completa (hemotórax), linfa (quilotórax), o líquido proveniente de la cavidad peritoneal o de las vías urinarias.

La presencia de derrame pleural puede sospecharse por los datos de la exploración física (matidez, disminución de los ruidos respiratorios, alteración en la transmisión de las vibraciones vocales, roce), pero debe confirmarse mediante un estudio radiológico. El análisis del líquido suele aportar información fundamental de cara a establecer la etiología.

 

Causas de derrame pleural según el tipo de líquido

 

1. TRASUDADOS

Frecuentes:

• Insuficiencia cardiaca

• Cirrosis y otras hepatopatías graves

• Hipoalbuminemia (malnutrición, síndrome nefrótico, etc.)

• Embolia pulmonar  

Otros:

• Urinotórax

• Síndrome de Meigs (tumor ovárico benigno)

• Hipotiroidismo

• Atelectasia pulmonar

• Diálisis peritoneal

 

2. EXUDADOS

Frecuentes:

• Infecciones pulmonares (neumonía) o pleurales (tuberculosis, empiema, virus)

• Infecciones de vecindad (mediastinitis, abscesos subfrénicos, etc.)

• Tumores: metástasis de tumores sólidos (pulmonares y otros), mesotelioma pleural, linfomas, etc.

• Embolia pulmonar  

Otras:

• Pancreatitis aguda. Pseudoquiste pancreático

• Asbestosis

• Insuficiencia renal

• Fármacos

• Conectivopatías (LES, A reumatoide, etc.)

• Contusiones torácicas

• Postcirugía cardiaca

• Asociado a pericarditis de diversas etiologías (virales, síndrome de Dressler, etc.)

 

3. HEMOTÓRAX

• Traumatismos torácicos, abiertos o cerrados

• Diátesis hemorrágicas

 

4. QUILOTORAX

• Tumores de ganglios mediastínicos (metástasis, linfomas)

• Traumatismos (rotura conducto torácico)

 

Aspectos clave de la anamnesis y la exploración

Lo más informativo es la presencia de síntomas y signos asociados. 

• Dolor. Puede aparecer en los exudados (puesto que hay “inflamación”) y en los hemotórax; no existe en los derrames tipo trasudado, ni en los quilotórax. Igual ocurre con la presencia de roce pleural a la auscultación.

• Tos, expectoración. La tos puede sugerir alteración parenquimatosa pulmonar, pero es inespecífica y de poca ayuda. Más útil de cara al diagnóstico es la expectoración. La purulenta y la herrumbrosa sugieren infección parenquimatosa y derrame asociado tipo exudado; la sonrosada, insufiencia cardiaca y derrame tipo exudado; la hemoptoica sugiere neoplasia (y derrame metastásico), tuberculosis (y exudado), embolia pulmonar (que puede acompañarse de derrame pleural bien de tipo trasudado o de tipo exudado), o diátesis hemorrágica (y hemotórax).

• Fiebre. Sugiere infección y derrame pleural tipo exudado. Pero no es un dato específico, puede darse en otros procesos. Por ejemplo, embolia pulmonar o tumor. Los tumores pueden producir derrame por diversos mecanismos: exudados por afectación directa de la pleura, por contigüidad o por metástasis; exudados secundarios a infecciones parenquimatosas a su vez favorecidas por la obstrucción bronquial; bloqueo de la circulación linfática por infiltración ganglionar (sobre todo, linfomas).

• Disnea. Puede deberse al propio derrame, si es muy cuantioso, o a otros procesos, en particular, insuficiencia cardiaca y embolia pulmonar.

• Edemas. En general sugiere la existencia de procesos que ocasionan trasudados pleurales, como la insuficiencia cardiaca, la cirrosis y la hipoalbuminemia. Es importante determinar si existen otros signos de insuficiencia cardiaca (ingurgitación yugular, hepatomegalia, etc.). La ingurgitación yugular sin edemas sugiere un tumor con síndrome de vena cava superior.

• Ascitis. Apunta a la existencia de hepatopatía, hipoproteinemia o tumor ovárico (síndrome de Meigs).

• Síndrome general. Típico de los tumores, pero también de otros procesos de evolución subaguda (ej, tuberculosis).

• Curso temporal. La aparición aguda sugiere causa infecciosa o vascular (insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar).

• Antecedentes. Sobre todo, hay que averiguar la existencia de factores de riesgo de: cardiopatías, hepatopatías, cáncer (tabaco) y tuberculosis, así como el consumo de fármacos.

 

Estudio del líquido pleural

El estudio del líquido pleural, obtenido por toracocentesis, es una prueba esencial, que debe realizarse en todos los casos, excepto cuando el derrame no sea muy cuantioso y su causa resulte evidente a partir de los datos de la historia y la exploración (ej, pacientes con insuficiencia cardiaca manifiesta y sin otros datos de alarma y en los que el derarme va disminuyendo con el tratamiento).

 

1. Características macroscópicas

Los trasudados son amarillentos, transparentes. Los exudados, en general amarillentos turbios. Los líquidos rojizos (serohemáticos) suelen ser exudados debidos a tumores o embolias. El aspecto lechoso es típico de los quilotórax.

 

2. Estudios básicos

Pretenden separar los trasudados de los exudados. Los parámetros más útiles para ello son las proteínas y la LDH. Un cociente de proteínas líquido/suero mayor de 0,5; un cociente de LDH superior a 0,6; o un valor absoluto de LDH en líquido mayor que 2/3 del límite superior de la normalidad en suero son indicativos de exudado (criterios de Light). Si el líquido obtenido es lechoso, se deben medir también el colesterol y los triglicéridos, a fin de determinar si se tarta de un verdadero quilotórax o de un pseudoquilotórax.

 

3. Otros estudios en los exudados

En los trasudados, en principio no sería preciso realizar otros estudios. En los exudados, sí. Se debe determinar pH, glucosa y ADA. Además, hacer un estudio citológico y microbiológico (Gram, cultivo, cultivo de micobacterias).

Si hay sospecha de etiologías concretas, pueden estar indicadas pruebas específicas (ej, ecocardiograma en caso de sospecha de insuficiencia cardiaca o pericarditis; Mantoux si se sospecha tuberculosis; ANA si hay datos de conectibopatía, etc.

Si no se alcanza el diagnóstico, en una fase posterior debe efectuarse un TC y, si es preciso, una biopsia pleural (en general, durante una toracoscopia).

En la tabla siguiente (tomada de Porcel) se indican los diagnósticos sugeridos por determinadas características del líquido pleural.

  

 

 

ESQUEMA DE ACTUACIÓN (Tomado de Porcel, 2006)

  

Bibliografía complementaria

Además de los textos generales, se pueden consultar los siguientes artículos, algunos de los cuales de acceso libre en internet:

 • Porcel JM et al. Evaluación diagnóstica del derrame pleural. Medicina Clínica 2004; 123:426.

• Yataco JC et al. Pleural effusions: evaluation and management. Clev Clin J Med 2005; 272:854.

• Porcel JM et al. Diagnostic approach to pleural effusions in adults. Am Fam Physician 2006; 73: 1211.