La mayor parte de las diarreas agudas son de causa infecciosa (90%) y se autolimitan en unos días. Sin embargo, algunas tienen otros orígenes. Tanto unas como otras pueden tener en ocasiones repercusiones graves.

Los agentes infecciosos más comúnmente productores de diarrea son:

a. Virus: rotavirus, adenovirus, etc.

b. Bacterias:

i. Productoras de enterotoxinas: S aureus, Bacillus cereus, E coli. Otros: Clostridium perfringens, Vibrio (incl cólera), aeromonas

ii. Productoras de citotoxinas: Clostridium difficile, E coli hemorrágico

iii. Enteroinvasivas: Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Vibrio, Shigella, E coli enteroinvasivo

c. Parásitos: Ameba, Giardia, Cryiptosporidium, Isosporidium, 

Las causas no infecciosas más habituales son:

• Fármacos

• Brote de enfermedad inflamatoria intestinal

• Colitis isquémica

• Intoxicaciones (organofsforados, setas, toxinas de pescado y marisco –ciguatera)

• Otras: radioterapia, pseudodiarrea por obstrucción intestinal

 

Aspectos clave de la historia

A. Antecedentes:

• Casos similares en el entorno: suelen deberse a infecciones, pero en ocasiones también a intoxicación.

• Viajes a zonas de riesgo: sugiere causa infecciosa, en general, bacteriana (E coli es el causante más frecuente de diarrea del viajero)

• Exposición a aguas de manantial (ej, excursiones): sugiere causa infecciosa (bacterias y Giardia)

• Comidas de riesgo: aunque no hay reglas absolutas, algunos alimentos se asocian más frecuentemente a ciertas infecciones:

o Hamburguesas: E coli

o Cremas y mayonesas: Salmonella, S aureus

o Marisco: Vibrio, Salmonella, hepatitis

o Huevos: Salmonella 

• Tratamiento con antibióticos: aumenta el riesgo de C. Difficile.

• Inmunodepresión (especialmente por VIH): sufren sobre todo infecciones por Salmonella, parásitos (Cryptosporidium, Isosopora), citomegalovirus, virus herpes y micobacterias 

B. Anamnesis:

• Periodo incubación: la aparición rápida, en menos de 12 –24 horas, es típica de las diarreas debidas a la ingesta de toxinas preformadas (S aurus, Bacillus cereus, otras toxinas)

• Características de las heces: 

o Volumen: las heces muy abundantes sugieren afectación del intestino delgado; las de volumen escaso, colitis.

o Sangre: la presencia de sangre es típica de las infecciones por gérmenes enteroinvasivos (Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella, Ameba, E coli enteroinvasivo), pero también puede aparecer en infecciones por bacterias productoras de citotoxinas (Clostridium difficile, E coli enterohemorrágico) y en diarreas no infecciosas (colitis isquémica, colitis ulcerosa)

• Vómitos: son más intensos en caso de infección por gérmenes productores de toxinas (S aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfirngens) o virus. Los vómitos sin diarrea no suelen ser de causa infecciosa.

• Dolor abdominal: el dolor tipo retortijón de intensidad moderada puede acompañar la diarrea de cualquier etiología. Pero el dolor intenso sugiere la infección por gérmenes enteroinvasivos; si es lcolizado en la fosa iliaca dcha, Yersinia (puede confundirse con apendicitis). También puede aparecer dolor en la colitis ulceorsa o isquémica (en ese caso, más bien localizado en hemiabdomen izqdo).

• Fiebre: sugiere infección por germen enteroinvasivo o enfermedad inflamatoria intestinal.

 B. Exploración:

• Estado general: es fundamental valorar el estado de hidratación (mucosas, TA, FC, hipotensión ortostática, volumen orina). También se debe valorar la presencia de datos sugerentes de sepsis (fiebre elevada, lesiones mucocutáneas, estado hemodinámico).

• Abdomen: es frecuente un cierto dolorimiento difuso a la palpación. El dolor localizado puede ayudar a establecer la localización de la afectación. La presencia de signos de irritación peritoneal obliga a descartar perforación intestinal.

 C. Pruebas complementarias:

Siempre son necesarias, sólo en los casos graves o cuando se sospechan ciertas etiologías.

• Examen de heces: cultivo, parásitos, sangre oculta, detección de toxina de C difficile. Hay que tener presente que los cultivos habituales no detectan los E coli hemorrágicos, productores de citotoxinas. Existen pruebas especiales (ELISA) para determinar la presencia de rotavirus y Giardia.

• Hemograma: ayuda a conocer la repercusión general y el riesgo de sepsis (pero, ojo, es frecuente en las gastroenteritis banales que exista una desviación izquierda muy llamativa). La presencia de anemia puede hacer pensar en una complicación como el síndrome urémico-hemolítico.

• Bioquímica: la determinación de urea, creatinina e iones es fundamental para valorar el grado de hidratación. La LDH es útil en caso de sospecha de síndrome urémico-hemolítico.

• Hemocultivos: deben obtenerse en caso de sospecha de bacteriemia (fiebre elevada persistente, mal estado general, pacientes de riesgo, como los que tienen prótesis vasculares, aneurismas o arteriosclerosis grave).

 

Actuación

Tras la valoración inicial, los casos leves que parecen de causa infecciosa sólo precisan medidas dietéticas y asegurar la ingesta de líquidos (agua, sales y glucosa), medidas para prevenir contagios y en ocasiones tratamiento antidiarreico sintomático (loperamida).

Una solución recomendable para la rehidratación oral es la que incluye un litro de agua con media cuharadita de bicarbonato, media cucharadita de sal, 2 cucharadas de azúcar y el zumo de dos limones o naranjas.

Los casos de etiología no infecciosa se tratarán según la causa concreta.

Requieren una actuación especial, incluyendo vigilancia y toma de muestras para estudios microbiológicos para intentar identificar el agente etiológico: 

• Brotes epidémicos

• Diarrea con sangre

• Casos graves (mal estado general, deshidratación, insuficiencia renal, dolro abdominal intenso, vómitos con intolerancia a líquidos orales, fiebre durante más de 48 horas).

• Casos persistentes, con duración superior a 4 días

• Pacientes de riesgo: inmunodeprimidos o con otras enfermedades graves (diabetes, cardiopatía, etc). 

En las diarreas de evolución corta, lo fundamental es el cultivo. En las de duración más prolongada, cuando se sospeche Giardia y en los inmunodeprimidos, se deben investigar además parásitos.

En los casos graves y cuando no sea posible la hidratación oral, se administrarán líquidos iv.

En la mayor parte de los casos no se deben indicar antibióticos. No obstante, sí se recomienda la administración empírica de antibióticos (quinolonas), en espera de los resultados microbiológicos, en las siguientes situaciones: 

• Pacientes de riesgo (inmunodeprimidos, ancianos, con arteriosclerosis grave)

• Fiebre >38.5 durante más de 48 h

• Cuadros graves (diarrea muy intensa, o con sangre, o con mucha afectación general o persistente más de 4 días) 

En caso de antecedentes epidemiológicos sugerentes de giardiasis (diarrea persistente en excursionista) o de diarrea por C difficile (opacientes con tto antibiótico previo), el agente empírico de elección es el metronidazol.

   

Bibliografía complementaria 

Además de los textos generales puede ser útil consultar los siguientes artículos

• Gore JI et al. Severe acute diarrhea. Gastroenterol Clin N Amer 2003; 32:1249.

• Diskin A. Gastroenteritis. EMedicine, 2006

• Thielman NM et al. N Engl J Med 2004; 350:38.

 

 

Última modificación: martes, 13 de junio de 2017, 13:28