IV.2. Ascitis

La ascitis es el acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal. Cuando la cantidad de líquido es elevada, se manifiesta por un aumento del perímetro abdominal; cuando es pequeña puede pasar desapercibida al paciente y apreciarse en la exploración física o las pruebas de imagen (ecografía, TC).

Ante un paciente con “hinchazón” abdominal, el médico ha de plantearse las posibles causas, que además de la ascitis incluyen:

- Embarazo

- Distensión intestinal (aerofagia, íleo)

-Tumores benignos o malignos gigantes (sobre todo quistes ováricos, quistes mesentéricos, tumores peritoneales y retroperitoneales)

- Visceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia, quistes renales)

- Retención urinaria

- Obesidad

 

Causas de Ascitis 

 1. TRASUDADOS

• Cirrosis y otras hepatopatías que cursan con hipertensión portal.

• Hipoalbuminemia de otro origen (síndrome nefrótico, malnutrición, etc)

• Cardiopatías: sobre todo, pericarditis constrictiva y lesiones tricuspídeas; en ocasiones aparece ascitis en la insuficiencia cardiaca grave con “anasarca”, junto a derrame pleural y edemas.

 2. EXUDADOS

• Infecciones: Tuberculosis, peritonitis bacteriana espontánea, otras peritonitis (ej, perforación intestinal)

• Tumores: Carcinomas (sobre todo de ovario, páncreas y tubo digestivo), linfomas, tumores primarios del peritoneo (mesoteliomas, mixomas)

• Síndrome de Budd-Chairi: aunque podría clasificarse como un trasudado, pues se debe a un proceso hemodinámico, típicamente cursa con una concentración elevada de proteínas, como los exudados. A veces también las cardiopatías cursan con ascitis con elevado contenido de proteínas.

• Enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda, pseudoquiste roto.

• Otras: Fiebre mediterránea familiar, LES, hipotiroidismo, etc.

 3. HEMOPERITONEO

• Traumatismos abiertos o cerrados, a menudo con rotura hepática o esplénica

• Diátesis hemorrágicas

 4. ASCITIS QUILOSA

• Es poco frecuente y sus etiología es variada: tumores con afectación ganglionar, cirrosis (raro), etc.

 Las causas más frecuentes son las hepatopatías (80%), seguidas de los tumores (10%).

Hay que tener presente que con cierta frecuencia se da una combinación de causas. Por ejemplo, sobre una ascitis cirrótica se desarrolla una infección (peritonitis); o un paciente con un tumor desarrolla ascitis en relación con infiltración del peritoneo (carcinomatosis peritoneal) y además afectación hepática metastásica.

 

Aspectos clave de la anamnesis y la exploración

El signo exploratorio más útil para establecer la presencia de ascitis es la existencia de matidez en los flancos del abdomen, cuyo nivel se modifica con el decúbito lateral. Lo más informativo de cara a valorar la etiología es la presencia de síntomas y signos asociados.  

• Dolor. Puede aparecer en los exudados (puesto que hay “inflamación”) y en las ascitis hemorrágicas (hemoperitoneo).

• Fiebre. Sugiere causa infecciosa en primer lugar. Pero no hay que olvidar que muchos tumores pueden acompañarse también de fiebre como manifestación paraneoplásica.

• Edemas. La coexistencia de edemas es frecuente, pero no tiene mucho valor de cara al diagnóstico, pues puede deberse a diferentes causas: procesos que causan ascitis de tipo trasudado (hepatopatías, cardiopatías, hipoalbuminemia), tumores abdominales que producen ascitis y edemas por compresión de la vena cava; etc.

• Síndrome general. Típico de los tumores, pero también de otros procesos de evolución subaguda o crónica (ej, tuberculosis, cirrosis, etc).

• Antecedentes. Sobre todo, hay que averiguar la existencia de factores de riesgo de: hepatopatías (alcohol, drogadicción, hepatitis, etc). En ausencia de datos de hepatopatía, el origen neoplásico es la primera posibilidad. Lógicamente, ésta se refuerza si existen antecedentes previos de tumores malignos.

• Exploración: Se ha de efectuar una exploración general, pero se hará énfasis especial en los siguientes aspectos:

o Piel: buscar alteraciones del color (ictericia que sugiere hepatopatía, hiperpigmentación sugerente de hemocromatosis, palidez que sugiere anemia) y lesiones localizadas secundarias a hepatopatía (telangiectasias, arañas vasculares, fibrosis palmar y eritema palmar).

o Ingurgitación yugular: apunta la existencia de una cardiopatía. No existe en las hepatopatías (salvo que haya otro trastorno asociado).

o Hepatomegalia: además de a una enfermedad hepática primaria puede deberse a causas diversas incluyendo cardiopatía, sínd Budd-Chiari o tumor con metástasis. Sin embargo, la hepatomegalia estará asusente en caso de ascitis por hipoalbuminemia o ascitis infecciosa o tumoral (siempre que no coexista una afectación hepática).

o Esplenomegalia: sugiere la existencia de una hepatopatía crónica, o menos frecuentemente un linfoma.

o Circulación colateral: sugiere hepatopatía.

 

Estudio del líquido

El estudio del líquido ascítico, obtenido por paracentesis, es una prueba esencial, que debe realizarse en todos los casos, excepto cuando la ascitis sea de causa evidente y pequeña cuantía.

Características macroscópicas

Los trasudados son amarillentos, transparentes. Los exudados, en general amarillentos turbios, aunque no siempre es fácil distinguirlos de los trasudados a simple vista. Los líquidos rojizos pueden deberse a punción traumática o hemoperitoneo. A veces los tumores, la tuberculosis y otros procesos producen un líquido rojo claro, serohemático. El aspecto lechoso es típico de la ascitis quilosa.

Estudios analíticos

Proteínas-Lo primero es separar los trasudados de los exudados, es decir, los que cursan con peritoneo normal, de los que lo tienen alterado. El parámetro más útil para hacer esa distinción es la diferencia entre la concentración de albúmina en el suero y en el líquido. Cuando es mayor de 1,1 g/dl sugiere trasudado y, más concretamente, hipertensión portal (hepatopatía, insuficiencia cardiaca); mientras que una diferencia menor apunta a exudado. Pero hay que tener en cuenta que ese gradiente puede permanecer elevado si hay hipertensión portal, incluso cuando se añade una sobreinfección (como ocurre en los pacientes cirróticos con ascitis que se complica con peritonitis bacteriana).

Una concentración elevada de proteínas en el líquido en términos absolutos (>2,5 g/dl), o un cociente LDH líquido/suero mayor de 0,4 también sugieren exudado (o Budd-Chiari).

Células- El examen citológico tiene dos objetivos fundamentales:

o Identificar la presencia de células tumorales. Hay que tener en cuenta que la citología es positiva sólo en el 60-70% de las ascitis de causa tumoral. En estos casos suele haber una infiltración del peritoneo. Los tumores pueden causar ascitis en ausencia de citología positiva por diversos mecanismos, como infiltración de ganglios linfáticos o metástasis hepáticas.

o Cuantificar los leucocitos polinucleares, que si están aumentados (más de 250 neutrófilos/mm³) sugieren sobreinfección. El aumento de linfocitos sugiere tuberculosis o tumor. 

Otros tests-

• Bioquímicos: amilasa (aumenta en caso de lesión pancreática o perforación intestinal), ADA (si sospecha de tuberculosis), triglicéridos (para confirmar ascitis quilosa).

• Bacteriología: cultivos en medio convencional y en medios especiales (micobacterias, hongos) si se sospecha infección. Gram y Ziehl suelen ser poco útiles por su baja sensibilidad.

 

Otros estudios

Los análisis bioquímicos rutinarios (función hepática, proteínas séricas) ayudan a valorar la presencia de hepatopatía. Dependiendo de la sospecha diagnóstica será necesario efectuar otros estudios: microbiológicos (Mantoux, serología virus hepatotropos) y sobre todo de imagen (ecografía, TC).

En ocasiones será necesaria la laparoscopia con toma de biopsias o la cirugía inmediata (en caso de perforación intestinal o hemoperitoneo incontrolado).

Cuando se sospeche origen cardiaco, estará indicado efectuar un ecocardiograma. Hay que tener en cuenta que la pericarditis constrictiva puede confundirse con la cirrosis con alguan frecuencia (pues evoluciona crónicamente, con hepatomegalia y ascitis).