VI.3. Dolor Generalizado

 

No es infrecuente la consulta al médico por dolores generalizados, en general referidos a estructuras musculoesqueléticas.

Las causas más comunes son las siguientes:

Agudas:

- Infecciones virales (gripe, etc.)

- Rabdomiólisis (infrecuente)

Subagudas o crónicas:

Frecuentes:

- Fibromialgia

- Artrosis

- Poliartritis (ej, A. Reumatoide, LES, etc)

- Polimialgia reumática

- Tumores óseos: mieloma múltiple, metástasis

Infrecuentes:

- Osteomalacia

- Miopatías dolorosas: infecciosas (triquinosis), metabólicas (hipotioidismo, McArdle, mitocondriales), tóxicas (fármacos) o inflamatorias (polimiositis).

 

Aspectos clave de la anamnesis

a. Curso temporal. Los cuadros agudos de artromialgias generalizadas suelen deberse a infecciones virales que se autolimitan en unos días y resultan banales. Raramente se deben a procesos graves (rabdomiolisis, etc.) Los cuadros crónicos suelen estar en relación con fibromialgia y tener un componente psicosomático. Pero en ocasiones pueden deberse a procesos orgánicos graves (ver tabla).

b. Edad. Los cuadros de dolor generalizado en personas jóvenes y de edad media suelen ser benignos, estando entre ellos la fibromialgia en primer lugar (menos frecuentemente, comienzo de una a reumatoide). Sin embargo, cuando aparecen por primera vez en personas de edad avanzada (más de 60 años) suelen deberse a causas orgánicas. No es raro que alrededor de la menopausia aparezcan cuadros de artralgias generalizadas sin otras alteraciones evidentes; se ha sugerido que están en relación con la deprivación de estrógenos.

c. Localización. Dentro de la tendencia al dolor generalizado (“me duele todo”), la anamnesis cuidadosa puede revelar algunos patrones. En los pacientes con fibromialgia el dolor afecta tanto las masas musculares como las regiones articulares; en la artrosis y las poliartritis, las articulaciones; en las metástasis óseas, ciertas regiones del esqueleto; en la polimialgia el dolor es difuso en las cinturas pelviana y escapular.

d. Curso circadiano y agravantes. En la fibromialgia el dolor es independiente del movimiento y a menudo está ya presente al levantarse de la cama por la mañana. En los procesos tumorales e inflamatorios se incrementa con la movilización. En la artrosis suele ser más intenso al incitar el movimiento tras el reposo, mejora después y más adelante reaparece con el ejercicio prolongado.

e. Factores que lo alivian. El calor local puede mejorar el dolor de la fibromialgia y la artrosis. La falta de mejoría con AINEs sugiere causa tumoral (o miopatía). El reposo alivia el dolor de causa mecánica (artrosis) y puede mejorar a veces el dolor de causa inflamatoria (más o menos completamente). El de causa tumoral, no.  

f. Síntomas acompañantes.

a. Ansiedad, depresión e insomnio suelen asociarse a la fibromialgia (pero de ninguna manera son excluyentes; es evidente que el dolor crónico de cualquier etiología puede alterar el ánimo del paciente).

b. Las manifestaciones generales (anorexia, pérdida de peso) sugieren una enfermedad subyacente importante (tumor, malabsorción, polimialgia).

c. La fiebre sugiere infección en los casos de algias generalizadas agudas. En los casos de curso prolongado apunta a causa inflamatoria o tumoral.

 

Aspectos claves de la exploración

General. La exploración general puede ofrecer claves para identificar la etiología. Por ejemplo, presencia de adenopatías o visceromegalias que sugieran un tumor; palidez que apunta a la existencia de anemia acompañando tumor u osteomalacia (que a menudo se debe a malabsorción), etc. La exploración de las arterias temporales es importante cuando se sospeche polimialgia

Locomotor: Hay que valorar especialmente los siguientes aspectos

a. Dolor a la presión: en la fibromialgia suele existir dolor en unos puntos “tendino-musculares” característicos (ver bibliografía); en caso de tumor u osteomalacia puede haber dolor a la presión sobre partes óseas. La artrosis no suele presentar dolor a la presión, o es leve. En las artritis sí puede existir éste.

b. Dolor a la movilización: el dolor intenso a la movilización activa o pasiva de las articulaciones es típico de las artritis; en la artrosis suele ser leve-moderado. También hay dolor intenso cuando la movilización afecta a partes del esqueleto con lesiones tumorales. En la polimialgia hay dolor a la movilización activa de las cinturas, pero sin embargo la movilización pasiva es mucho menos molesta.

c. Signos inflamatorios: hay que evaluar la presencia de signos inflamatorios y derrame sinovial en las articulaciones periféricas, característicos de las artritis

 

Pruebas complementarias

En los cuadros agudos sugerentes de corresponder a una infección viral (con fiebre, síntomas catarrales, en contexto epidemiológico) no es necesaria ninguna exploración adicional.

En los casos crónicos la cuestión esencial de entrada es definir si se trata de una fibromialgia (lo más frecuente), de una artrosis múltiple o de otro proceso más grave.

Si la historia no revela datos específicos, un protocolo básico de estudio debe incluir las pruebas siguientes: 

• Hemograma: La anemia indica enfermedad subyacente (tumor, osteomalacia, etc,)

• VSG: la elevación sugiere también enfermedad subyacente orgánica. Típicamente suele ser muy alta (>80 mm/h) en caso de mieloma o polimialgia.

• Perfil bioquímico rutinario (función renal, transaminasas, f alcalina, calcio, fósforo, LDH). Hay que tener en cuenta que el aumento de transaminasas no sólo aparece en las lesiones hepáticas, sino también en las miopatías

• Proteinograma: para excluir mieloma (indicado en mayores de 50 años)

• Factor reumatoide y ANA

• Hormonas tiroideas

• A menudo será necesario efectuar pruebas de imagen, especialmente radiografías de las zonas dolorosas. Si el dolor es realmente generalizado, no se pueden definir las zonas del esqueleto afectas, y se presume una causa orgánica (esto es, no parece tratarse de una fibromialgia), en vez de hacer múltiples radiografías puede ser útil efectuar una primero una gammagrafía ósea y después radiografiar las estructuras que se hayan encontrado alteradas en ella. Una excepción a esa norma la constituyen los casos de sospecha de mieloma, pues en ese trastorno la gammagarfía suele ser normal

En casos seleccionados serán necesarias otras pruebas, dependiendo de la sospecha diagnóstica. Por ejemplo, CK en casos de sospecha de miopatía; vitamina D si sospecha de osteomalacia, etc. 

Localizaciones típicas del dolor a la presión en la fibromialgia (aunque a menudo también hay dolor en otras zonas) (Reelaborada a partir de Puttick, 2001)

 

Bibliografía complementaria

Además de los textos generales, puede ser útil consultar los siguientes artículos, que se pueden conseguir libremente en internet.

- Puttick MPE. Evaluation of the patient with pain all over. CMAJ 2001; 164:223.

- Alegre C et al. revisión sistemática de las intervenciones farmacológicas en la fibromialgia. Med Clin 2005; 125:784.

- Goldenberg DL et al. Management of the fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292:2388.

- Richie AM et al. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam physician 2003; 68:1151.