Mujer de 79 años de edad que ingresa de forma programada desde consulta de reumatología por aplastamiento vertebral.

Vive en Santander sola. Independiente para las ABVA.

AP:

No alergia medicamentosas conocidas

No hábito tóxicos

HTA

Histerectomía

Tratamiento habitual:

Hidrocloriazida 25 mg 1-0-0

Serc 8 mg 1-1-1

Citalopram 20 0-1-0

Paracetamol 650 1-1-1

Zaldiar 1-1-1

Enfermedad actual

Hace aproximadamente 4 meses presentó una caída hacia atrás con traumatismo sobre a columna tras la cual tuvo dolor que cedió espontáneamente. Hace 3 meses mientras hacia la cama presentó dolor brusco en región lumbar baja que permanece desde entonces. El dolor se lateraliza a la izquierda sin irradiación a EEII y predomina por las mañanas. No dificulta el sueño y empeora con los movimientos. No presenta fiebre ni clínica sensitiva referida. Tiene urgencia urinaria que ya presentaba previamente al traumatismo.

Exploración física

TA 120/70

Tª 36´5

Fc 88

Sat O2 95%

CyO x 3 BEG Obesa Eupneica

• Cabeza y Cuello: temporales + simétricas. No aumento de la PVY. No soplos carotídeos.

• Auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos

• Auscultación respiratoria: normal

• Abdomen: sin alteraciones patológicas

• EEII: Pedios +. No edemas ni signos de TVP

• Neurológico: sin focalidad

• Locomotor: dolor a la palpación de la apófisis espinosas lumbares. Marcha es normal. Fuerza 5/5 en EEII. Sensibilidad grosera normal. ROT vivos generalizados (++ en EESS y +++ en EEII). RCP flexor bilateral.

 

 

Última modificación: miércoles, 14 de junio de 2017, 09:09