Tema 2. La Educación para la Salud

OBJETIVOS: Al termino del estudio de este tema el alumno deberá: Definir el concepto de EpS. Justificar la importancia de la EpS para promocionar la salud. Explicar las fases en las que se desarrolla el proceso de EpS. Relacionar diferentes factores de riesgo conductuales con problemas de salud. Establecer diferencias entre la EpS realizada en el pasado y la actual. Explicar los problemas con los que se encuentra la EpS para desarrollarse adecuadamente en el momento actual. Asumir la importancia que tiene el desarrollo de la EpS fuera del ámbito sanitario, fundamentalmente en la escuela. Proponer posibles fórmulas para que la EpS se desarrolle en el sistema de Atención Primaria de Salud (APS). Enumerar las funciones de los sanitarios de APS. Proponer soluciones a los obstáculos que se encuentra la EpS para desarrollarse en la escuela.

ÍNDICE: 1. Introducción 2. Concepto y fases de la EpS 3. Importancia de la EpS en la Promoción de la Salud 4. EpS tradicional versus EpS actual 5. Bases teóricas 6. La EpS fuera del ámbito sanitario Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN

La Educación para la Salud (EpS) es una de las disciplinas más jóvenes en el ámbito de las ciencias de la salud. Clásicamente, el término EpS sugería la comunicación hacia fuera y hacia debajo de conocimientos sobre la salud, a individuos a los que se suponía desprovistos de los mecanismos cognitivos sobre el modo de evitar las enfermedades. Así, Gilbert consideraba en los años 40-50 que la EpS consistía en ?instruir a las gentes en materia de higiene, de tal forma que apliquen los conocimientos adquiridos al perfeccionamiento de la salud?

Esta visión es perfectamente válida si tenemos en cuenta que en esos años la EpS se desarrollaba al amparo de las concepciones biomédicas de la salud y la enfermedad que daban poca o ninguna importancia a los factores sociales, culturales y psicológicos. Además, la EpS transmitía únicamente valores derivados de la medicina alopática.

A pesar de que en 1954 el Comité de Expertos en Educación Higiénica del Público destacó la influencia de la cultura, la religión y la sociedad en el comportamiento de las personas, pocas veces se prestaba atención a estos factores para la planificación de las actividades de EpS.

Esta primera orientación de la EpS ha recibido numerosas críticas, al haber dado lugar a una interpretación excesivamente individualista, que responsabiliza a las personas por sus hábitos de vida, lo que todos conocemos como ?culpabilizar a la víctima?

A partir de los años sesenta, y enfrentada la EpS al nuevo problema que supone la elevada mortalidad y morbilidad asociada a estilos de vida no saludables, se puso el énfasis en la modificación de las conductas. Entonces, la EpS buscó sus bases en teorías procedentes de la sociología, antropología, pedagogía y, sobre todo, de la psicología.

Definir la EpS es una tarea compleja, máxime cuando como hemos visto es una disciplina joven y sometida a cambios. Una de las mayores dificultades proviene de la aparición del término ?promoción de la salud?. En palabras de Pilar Nájera: ?¿por qué los servicios hasta hace poco llamados de educación para la salud? pasan a ser denominados de promoción de la salud, en ocasiones sin modificar nada más que su nombre?

La confusión respecto a los términos lleva a que cada persona haga sus propias interpretaciones dependiendo de su experiencia en la disciplina. No obstante, parece apropiado incluir en esta introducción la definición de ambos conceptos extraídas del Glosario de términos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Con respecto a la EpS, la OMS dice lo siguiente:

La Educación para la Salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la población en relación con la salud y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad.

Referencia: definición modificada:

La EpS aborda no solamente la transmisión de información, sino también el fomento de la motivación, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. La EpS incluye no sólo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la que se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de asistencia sanitaria. Es decir, la educación para la salud supone comunicación de información y desarrollo de habilidades personales que demuestren la viabilidad política y las posibilidades organizativas de diversas formas de actuación dirigidas a lograr cambios sociales, económicos y ambientales que favorezcan la salud.

En el pasado, la educación para la salud se empleaba como término que abarcaba una más amplia gama de acciones que incluían la movilización social y la abogacía por la salud. Estos métodos están ahora incluidos en el término promoción de la salud, y lo que aquí se propone es una definición menos extensa de la educación para la salud para distinguir entre estos dos términos.

De la promoción de la salud, la OMS escribe:

La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla.

Referencia: Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986.

La promoción de la salud constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud.

2. CONCEPTO DE EpS

A lo largo de la historia de la EpS se han formulado muchas definiciones, fruto de las diferentes orientaciones y enfoques que ha adoptado ésta para abordar los problemas de salud. De acuerdo con las nuevas tendencias en lo que se refiere al proceso enseñanza-aprendizaje así como al conocimiento del impacto sobre la salud de los llamados factores de riesgo conductuales o ligados al estilo de vida, nosotros definiremos la EpS como un proceso planificado que conduce a la modificación de las conductas relacionadas con la salud. Esta modificación puede dar lugar tanto a la adopción de conductas saludables como al cambio de conductas que perjudican la salud por conductas saludables.

Este proceso se desarrolla en las siguientes fases:

I Análisis del problema de Salud y su relación con la conducta

En esta fase se deben estudiar con profundidad la gravedad y magnitud de los problemas y las conductas que constituyan un factor de riesgo para esos problemas. La gravedad y magnitud se estudian para no caer en el error de intentar realizar una intervención educativa para un problema inexistente.

Sería absurdo, por ejemplo, iniciar una intervención educativa para prevenir el abuso de alcohol en embarazadas si después de realizar un cuidadoso análisis nos diéramos cuenta de que nunca se ha demostrado que bajos consumos de alcohol (v.g.: dos vasos por semana) tengan un efecto negativo sobre la salud de las embarazadas y además, una investigación demostrara que casi ninguna embarazada consume más de ese nivel.

La relación de los problemas con las conductas nos interesa puesto que la EpS es una herramienta que se dirige precisamente a actuar sobre la conducta. Los problemas de salud en los que no existe una asociación establecida epidemiológicamente entre la conducta y el problema se intentan resolver con otras acciones del sistema sanitario que resultan más apropiadas que la EpS.

En este sentido, para una situación como la que se ha vivido recientemente, de aumento de la incidencia de casos de meningitis meningocócica, la actuación más apropiada consiste en la vacunación masiva de la población con mayor riesgo de sufrir el problema, si procede por razones epidemiológicas.

II Análisis de los determinantes de la conducta

Una vez que hemos resuelto que existe una relación, establecida a través de estudios epidemiológicos, entre algunas conductas y los problemas de salud, el siguiente paso consiste en analizar los factores que determinan esas conductas. Este es uno de los aspectos más importantes para desarrollar intervenciones educativas que consigan realmente un cambio conductual. Si asumimos, por ejemplo, que el mayor determinante del hábito tabáquico consiste en la falta de conocimiento sobre los efectos negativos sobre la salud y nuestra intervención se dirige exclusivamente a aumentar los conocimientos, es evidente que no tendremos éxito en el cambio de conducta. En general, los fumadores saben muy bien que el fumar no es saludable y a pesar de ello siguen fumando. Por tanto, tendremos que investigar cuáles son en realidad los determinantes de esa conducta para poder dirigir nuestras acciones hacia ellos.

III Diseño de la intervención

En el siguiente apartado, diseño de la intervención, tendremos en cuenta que la EpS no sólo consiste en realizar acciones educativas. Es esencial que analicemos también las barreras medioambientales e intentemos dirigir acciones hacia ellas. No debemos caer en el error de diseñar una intervención para la prevención del SIDA a UDVP educando para que utilicen jeringuillas desechables si no existe la posibilidad de conseguirlas. Tampoco debemos caer en el error de pensar que una determinada técnica con la cual hemos tenido éxito una vez, va a resultar apropiada para todos los problemas y situaciones. Por tanto, cuando diseñemos la intervención debemos descubrir cuáles son las medidas, tanto educativas como ambientales, que incidan sobre las conductas de las personas concretas a las que nos queremos dirigir.

IV Ejecución de la intervención

Nuestra intervención puede estar muy bien diseñada pero de nada sirve si a la hora de ponerla en marcha no es utilizada o aceptada por las personas u organizaciones a las que va dirigida. Diversas investigaciones demuestran que de todos los materiales de EpS que son enviados a las Instituciones educativas, sólo entre un 5 y 10% son utilizados por los profesores. Es importante, por tanto, la participación de las personas que van a recibir el programa durante la fase del diseño, para que exista una adecuación de los métodos a sus valores, para que sientan que existe una ventaja relativa para ellos si adoptan las medidas incluidas en el programa, etc.

V Evaluación de la intervención

Por último, la evaluación deberá analizar los pasos precedentes preguntándose y midiendo adecuadamente si la intervención ha sido ejecutada y recibida por el grupo diana tal y como se había planificado, respetando fielmente su diseño; si hemos conseguido influir en los determinantes de la conducta, de tal manera que ésta, se haya modificado; y, por último, si el problema de salud es menos prevalente. De todas formas, hay que tener en cuenta que las mejoras en el problema de salud no se aprecian a corto plazo, pero sí es importante demostrar que ha habido cambios en las conductas.

Realizar EpS siguiendo todos estos pasos no es una tarea fácil. Requiere tiempo, recursos, tanto humanos como materiales, convencimiento de su utilidad, y formación. Elementos que se distribuyen de manera muy desigual en nuestro sistema sanitario. Por ejemplo, en APS que es dónde más se deben desarrollar acciones de EpS y de Promoción de la Salud dirigidas a la prevención primaria, se concentran tan sólo el 26,2% del total de enfermeras, matronas y fisioterapeutas y el 41,8% de los médicos, muy ocupados, al parecer, en atender la presión asistencial curativa, de manera que no tienen tiempo para otras actividades.

No disponemos de datos sobre los recursos económicos destinados a proyectos de EpS. Pero, al igual, que para diagnosticar, tratar y cuidar a las personas enfermas, la EpS necesita recursos económicos que pueden superar el presupuesto normal de un Centro de Salud. En cuanto al convencimiento de su utilidad, diversas investigaciones sobre actitudes de los profesionales sanitarios hacia la EpS, demuestran un interés muy bajo por esta disciplina a la que algunos consideran aún poco científica. Del total de proyectos financiados por el Fondo de Investigación Sanitaria en el trienio 92-95, sólo un 0,41% se dirigían a métodos y técnicas educativas.

Y, por último, en lo que hace a la formación, hay algunos ejemplos de planes de estudio de medicina que dedican 1 hora a la EpS en toda la formación pregrado. Todos estos datos no son muy alentadores. Pero debemos tener en cuenta que si nuestras acciones, teóricamente dirigidas al cambio de conducta, no respetan la metodología de la EpS estaremos realizando otro tipo de actividad (información sanitaria, consejo médico, etc.) y, por tanto, no podremos argumentar que la EpS no sirve para nada. No es la primera vez que oímos decir a profesionales sanitarios que están cansados de repetir hasta la saciedad los consejos dietéticos a personas diabéticas o hipertensas y que los resultados, lejos de mejorar, a menudo empeoran. Por tanto, como conclusión, diremos que la EpS es un cambio de conducta planificado y que la calidad de este proceso de planificación determina su eficacia.

Pero, ¿cuál es la importancia que tiene la EpS entre todas las acciones que se pueden llevar a cabo para resolver los problemas de salud y elevar los niveles de salud de la población? Para analizar esta contribución, estudiaremos a continuación la modificación de los problemas de salud en este siglo y la relación de estos problemas con las conductas.

3. IMPORTANCIA DE LA EpS EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

3.1.- Modificación de la patología prevalente este siglo en el mundo desarrollado.

Cuando se habla de Promoción de la Salud y de EpS, no podemos olvidarnos de los cambios ocurridos en el patrón de mortalidad y morbilidad durante las últimas décadas en los países desarrollados. En el pasado, la patología prevalente era la infecciosa y el germen era considerado como causa única. Estos gérmenes son aceptados como naturales (el meningococo, por ejemplo), específicos (cada enfermedad o efecto se asocia a un germen concreto - el meningococo es causa de la meningitis-, - el treponema pállidum de la sífilis) y de acción rápida (es decir, en un corto período de incubación, el germen consigue provocar la enfermedad).

Con este modelo, las personas son capaces de asociar rápidamente sus acciones, con los efectos. (v.g.: una relación sexual con una enfermedad venérea; estar en contacto con alguien que tiene gripe y tener la gripe, etc.). En el momento actual, la patología prevalente es la crónica y degenerativa con factores causales artificiales (tabaco, plomo, mercurio, productos generados en los procesos de producción industrial, etc.), inespecíficos (muchos de estos factores pueden estar implicados en la génesis de muchos problemas de salud) y de acción lenta (todos conocemos el tiempo que tardan en provocar efectos los agentes carcinogénicos del tabaco, por ejemplo). De tal manera que las personas no asocian sus acciones con los efectos, dificultando las acciones de EpS. Además, con el avance de la ciencia ha habido una mejora en el conocimiento de estos factores, se reconoce la multicausalidad y se enfatiza la importancia de los factores sociales y psicológicos, en definitiva el "estilo de vida", en la génesis de los problemas de salud.

3.2.-¿En qué medida afecta el estilo de vida a la aparición de los problemas?

Según el modelo Lalonde, el nivel de salud de una comunidad está determinado en un 43% por el estilo de vida. Aunque algunos autores, como Lamata en España y Gunning-Schepers en Holanda han criticado este modelo, manifestando algunos desacuerdos conceptuales que afectan al peso porcentual de cada uno de los determinantes descritos por Lalonde, todos parecen aceptar la importancia fundamental de los estilos de vida en la salud de las poblaciones de los países desarrollados.

Si aceptamos que esto es así, la siguiente pregunta que nos podemos hacer es: ¿qué herramientas tiene el sistema sanitario para influir en las conductas que conforman el estilo de vida?

- Las vacunas constituyen hoy en día una de las herramientas más importantes de la Salud Pública, que han permitido conseguir notables mejoras en la salud. Incluso algunas vacunas han conseguido erradicar enfermedades como la viruela. Sin embargo, el sistema inmune no reacciona, que se sepa, frente a las múltiples agresiones contra el normal funcionamiento del organismo generadas por las conductas de riesgo. De forma que la síntesis de vacunas es algo que queda descartado, al menos por el momento.

- Las medidas de prevención secundaria, como el diagnóstico precoz a través de la búsqueda activa de casos de HTA, de diabetes, de aterosclerosis, etc., aunque son importantes, se revelan insuficientes puesto que los problemas de salud crónicos, al contrario que los infecciosos, una vez establecidos, son poco susceptibles de modificarse desde una perspectiva únicamente curativa o paliativa.

- Tampoco la quimioprofilaxis puede conseguir buenos resultados, si las personas no modifican su conducta. Imaginemos por un momento que existieran productos biológicos o fármacos que neutralizaran totalmente los efectos de las conductas. Yo fumo, pero me tomo una pastilla y ya no actúan los agentes cancerígenos del tabaco. O tengo que preparar un examen y sólo puedo dormir 3 horas al día, pero me bebo una solución y me siento como si hubiera dormido ocho horas y, además no repercute sobre mi salud.

Es evidente que estos ejemplos entran más en la esfera de la magia o los despropósitos que en supuestos científicos. Por tanto, ¿qué nos queda para influir en los estilos de vida?

La EpS, ayudada por medidas ambientales, legislativas, organizativas, etc., en definitiva, la Promoción de la salud es la única arma eficaz que conseguirá evitar los problemas. También, en caso de que aparezcan, la educación a las personas para que se adapten a su nueva situación e impedir que empeoren, resultará un complemento fundamental del tratamiento farmacológico e incluso, en algunas ocasiones, más importante que éste.

Para concretar y entender, con datos reales de nuestro entorno, lo que queremos decir cuando hablamos de "estilos de vida" como determinantes de salud, vamos a referir las principales causas de muerte en España y en Cantabria, relacionándolas con sus respectivos factores de riesgo.

3.3.-Análisis de las principales causas de muerte

El patrón de morbimortalidad en España está encabezado por las enfermedades cardiovasculares, los tumores y las enfermedades del aparato respiratorio, causas de muerte que coinciden tanto para hombres como para mujeres. La cuarta en orden de importancia la constituyen las causas externas como accidentes, suicidios, etc., para los hombres y las enfermedades del aparato digestivo para las mujeres. En quinto lugar aparecen las enfermedades del aparato digestivo para los hombres y las endocrino metabólicas para las mujeres.

En el caso de Cantabria, las cinco primeras causas de muerte coinciden con las de España para los hombres. En el caso de las mujeres, existe coincidencia en las cuatro primeras. Por tanto, en Cantabria se muere de una forma similar a la media nacional, aunque las cifras son ligeramente inferiores para las muertes por enfermedades del aparato circulatorio y un poco superiores en el caso de los tumores y enfermedades del aparato respiratorio. En cuanto al porcentaje de estas causas con respecto al total, dos tercios de todas las muertes son debidas a las enfermedades del aparato circulatorio y a los tumores malignos (40,7% y 23,9% respectivamente), seguidas a más distancia por las enfermedades del aparato respiratorio, digestivo y las producidas por causas externas.

3.4.-Principales factores de riesgo de las primeras causas de muerte

Si hacemos un análisis de los principales factores de riesgo de estas dos primeras causas, que como hemos dicho, constituyen casi las dos terceras partes del total de muertes, podemos apreciar que la mayor parte de ellos son factores de riesgo conductuales, es decir, factores que tienen que ver con nuestra forma de vida. Por ejemplo, de los factores de riesgo cardiovascular, algunos son

conductuales como el tabaco, el sedentarismo y la anticoncepción hormonal, y otros están íntimamente relacionados con conductas (el colesterol con una dieta rica en grasas, estrés con trabajar en exceso y no dedicar tiempo al descanso, etc.).

Además, en el caso de que estos factores actúen combinados, aumentará el riesgo relativo de padecer una enfermedad cardiovascular.

A algunos de ellos, de forma aislada, como al tabaco se le imputa un 25% de todos los infartos agudos de miocardio. También, los que a su vez son procesos patológicos ya establecidos, dependen en gran medida de conductas como la adherencia a los tratamientos y el cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas mediante una adecuada EpS, para evitar una muerte prematura.

Los factores causales con mayor peso implicados en la muerte por cáncer son la dieta y el tabaco, seguidos muy de cerca por las prácticas sexuales. Todos ellos factores con un componente conductual importante. A ellos les podemos añadir el alcohol (de nuevo otro factor conductual) y los ambientes laborales en los cuales existan productos cancerígenos. En este último hay que considerar la falta de protección en el trabajo (considerado también como factor conductual en la mayor parte de los casos). Sin olvidarnos de que en otros apartados, también puede jugar algún papel, más o menos importante, el aspecto conductual. También, en este caso, el tabaco es un factor de riesgo conductual implicado en el 90% de todos los cánceres de pulmón.

Como conclusión, podríamos decir que el evitar estas enfermedades depende, en gran medida, de la adopción de hábitos de vida que favorezcan la salud. Y las únicas armas eficaces que tenemos para

conseguir ese objetivo son la Promoción de la Salud y la Educación para la Salud.

Esta última es el primer eslabón de todo el entramado sanitario. Conseguir que las personas sientan que la salud es algo que debe ser anhelado y cuidado desde perspectivas tan personales como el comportamiento, o tan colectivas como el cuidado del medio ambiente, conducirá a un nivel de bienestar social considerablemente mayor del que en estos momentos tenemos.

3.5.-Reconocimiento político de la EpS en la Ley General de Sanidad

La importancia de la Promoción de la Salud y de la EpS queda recogidas en la Ley 14/86 general de Sanidad, de forma que se reconoce legalmente su influencia en la mejora del nivel de salud de la población.

Explícitamente se hace referencia a ellas en el Artículo tres del Título Primero, Capítulo primero que recoge los principios generales del sistema de salud, indicando que los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades.

El Artículo seis de ese mismo capítulo señala que las actuaciones de las Administraciones Públicas estarán orientadas, entre otras, a la promoción de la salud y a promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población.

Y en el capítulo II, artículo 18, aparece la "adopción sistemática de acciones de educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria", como la primera de una serie de 16 actuaciones sanitarias del sistema de salud.

Una vez que hemos determinado qué es la EpS y en qué reside su importancia para prevenir los problemas de salud actuales y elevar el nivel de salud, apoyada además por la legislación, vamos a analizar las características que debe reunir, de tal manera que quede claro que la EpS actual no tiene nada que ver con algunas acciones informativas que algunos sanitarios aún se empeñan en considerar educación sanitaria. Para ello enfrentaremos la EpS tradicional con la actual.

4. EpS TRADICIONAL VERSUS EpS ACTUAL

Al ser, la EpS, una disciplina muy joven que forma parte integrante de las Ciencias de la Salud desde hace apenas cincuenta años, ha tenido que adaptarse, al igual que ha sucedido con otras disciplinas relacionadas con la salud, a los cambios ocurridos en el patrón de mortalidad y morbilidad mencionado, así como a la manera de enfrentarse a la multitud de factores ligados al estilo de vida que condicionan los problemas de salud. El fundamento de la EpS tradicional lo constituía la concepción biomédica de la salud y la enfermedad, con lo cual su objetivo consistía en prevenir la enfermedad, fundamentalmente infecciosa, como ya hemos visto. La EpS actual se basa en la concepción holística de la salud, que reconoce un peso importante a los factores conductuales como determinantes de la salud, y su objetivo consiste en mantener y promocionar la salud, haciendo hincapié, tanto en las conductas de las personas como en el ambiente.

Los métodos utilizados en el pasado eran métodos basados en la transmisión de información sanitaria correcta, dando por hecho que si las personas conocían como prevenir la enfermedad iban a poner los medios para hacerlo. Existe la creencia de que oír una conferencia, leer un folleto o ver una película es suficiente para que las personas discurran por el camino de la salud. Al ser conscientes de que estos métodos no daban resultado, ya que la gente no siempre ponía en práctica la información recibida, se experimentaron métodos motivacionales, que tampoco tuvieron mucho éxito. Para fomentar un estilo de vida sano, es necesario entender que los individuos adoptan sus diversos patrones de comportamiento por la presión del medio social en el que viven. La familia, la escuela, los iguales, los medios de comunicación de masas, la publicidad, etc. son elementos del proceso de socialización muy importantes que debemos tener en cuenta. Por tanto, los nuevos métodos deberán estar basados en la intervención social, lo cual implica la participación de los individuos y la comunidad, el flujo bidireccional de información entre el educador de salud y la comunidad, y la multiprofesionalidad y sectorialidad. Tendrán en cuenta, además, la continuidad, la motivación, el factor lúdico, la planificación y la evaluación. En cuanto al lugar, la EpS se solía desarrollar en la consulta médica, ejercida por sanitarios, sobre todo médicos, sin la conveniente formación y entrenamiento, a donde acudía una población enferma, teóricamente más blanda y receptiva. Con esta población, es posible que resulte eficaz la simple información del riesgo. Por ejemplo, advertir a una persona con infarto que puede volver a repetirse si no deja de fumar. Con el nuevo enfoque, la EpS debe impregnar todo el ambiente, fundamentalmente la escuela. Pero también el hospital, el centro de salud, los lugares de trabajo, los locales públicos, las asociaciones, etc. La población receptora será tanto enferma como sana, teóricamente más dura, ya que al no padecer ningún problema y no asociar, como hemos visto, las conductas de riesgo con la aparición de los efectos, será mucho más difícil de convencer para que adopte hábitos de vida saludables. Y deberá llevarse a cabo no sólo por sanitarios, sino por múltiples profesionales (trabajadores sociales, psicólogos, sociólogos, ingenieros, abogados, arquitectos, periodistas) y de diversos sectores (economía, agricultura, educación, vivienda, sanidad), convenientemente formados. Recordemos a este respecto que la OMS declaró que el educador sanitario por excelencia en la escuela es el maestro.

Es importante, así mismo, analizar los principales problemas con los que se enfrenta la EpS para desarrollarse adecuadamente.

La formación y los recursos.

Los futuros profesionales sanitarios, a pesar de los cambios en los planes de estudio, siguen formándose en el aspecto práctico con una orientación hospitalaria. Es más, nos cuestionamos si merece la pena tanto esfuerzo si, como hemos comentado anteriormente, sólo un 26,2 del total de enfermeras trabaja en APS. Las posibilidades de trabajo reales para un diplomado en enfermería siguen estando mayoritariamente en el hospital. Los profesionales de los Centros de Salud, no han sido tampoco convenientemente entrenados y, cuando surgen ideas para desarrollar la EpS, siempre se encuentran disculpas como la falta de tiempo, la sobrecarga asistencial, o la falta de recursos económicos, que, muchas veces, son disculpas reales. El resto de profesionales lo tiene aún más difícil. Tendremos que estructurar medidas formativas que consigan que los arquitectos diseñen viviendas saludables, sin barreras arquitectónicas, que los agricultores no utilicen pesticidas, o los ganaderos hormonas para engordar artificialmente al ganado, etc.

El ambiente social.

Es bastante hostil a la Eps puesto que el valor salud no cotiza en nuestro mercado. La salud, al menos en teoría, parece algo importante para las personas. Hemos oído muchas veces aquello de "salud, dinero y amor" como los tres aspectos más valorados por las personas. Sin embargo, las personas se esfuerzan por conseguir dinero y amor y, en cambio, no hacen prácticamente nada en el día a día para conseguir mejores niveles de salud, a no ser que enfermen. En realidad a la salud se le sigue dando valor en el momento en que se pierde. Además, hay algunas conductas, teóricamente saludables, como el hacer ejercicio físico o el mantener una figura esbelta, que no se hacen por estar más sano sino que forman parte de otro tipo de valores, como los estéticos, muy arraigados en la cultura de la imagen en la que vivimos.

También la legislación y su cumplimiento tiene su importancia puesto que no procura que la opción más fácil sea también la más saludable. Quizá un agricultor no necesite saber que los pesticidas perjudican la salud si recibe subvenciones importantes para realizar cultivos biológicos.Estas conductas pueden llegar a ser tan obsesivas que consigan hacer enfermar a las personas que las practican. Tenemos un claro ejemplo de lo que decimos en las anorexias sufridas por mujeres adolescentes o los infartos en ejecutivos modernos que practican squash. Muchos de los valores actuales son fomentados por la publicidad, que induce a consumir determinados productos, la mayor parte de las veces nocivos, para conseguir esos valores.

En teoría está prohibido vender tabaco a menores de 16 años, sin embargo, los adolescentes tienen acceso a los cigarrillos comprándolos al detalle en kioskos o máquinas expendedoras situadas a su alcance. A un adolescente le costaría más acceder al tabaco si su precio fuera muy elevado y existieran pocos lugares públicos donde estuviera permitido fumar. Las medidas legislativas que consigan que la opción más fácil para las personas sea también la más saludable deberían formar parte de una política de salud multisectorial y que impregnara todo el ambiente.

Los problemas de salud.

Son muy complejos puesto que las conductas que los generan tienen que ver con el logro de placer (uso de drogas: tabaco, alcohol, etc.; alimentación), la intimidad (relaciones sexuales), el sentirse aceptado por los iguales (tabaco, alcohol, etc.), el deseo de poder (estrés, uso de estimulantes, pocas horas de sueño, ejercicio indiscriminado), etc. Por ese motivo es importante que las personas, poco acostumbradas a participar, se involucren en la planificación de las acciones de EpS, para no traspasar los límites de la ética.

5. BASES TEÓRICAS

Preguntas	¿Cuáles son las conductas que mejoran la salud?	¿Cómo se produce la adaptación de una conducta?	¿Cómo puede facilitarse el aprendizaje?	¿Cómo se comunican las personas?
Sectores de actividad	Ciencias de la salud	Ciencias del comportamiento	Ciencias de la educación	Ciencias de la comunicación
Sectores de actividad específicos	Promoción de la salud Prevención de los problemas de salud Tratamiento de los problemas	Psicología Sociología Antropología	Pedagogía Andragogía	Comunicación

LAS CIENCIAS DE LA SALUD

Cuando hablamos de salud queremos reunir la concepción holística o global del bienestar físico, mental, espiritual y social de la persona. Las conductas que nos permiten mejorar la salud se estudian a través de tres sectores de la salud: la promoción de la salud, la prevención de los problemas de salud y el tratamiento de los problemas de salud. Estos sectores corresponden a distintas ciencias de la salud: medicina tradicional, medicina alternativa, nutrición, fisioterapia, ergoterapia, odontología, salud comunitaria, ciencias de la enfermería, ciencias sociales, etc. En general, la promoción de la salud pretende aumentar los determinantes de la salud (modo de vida y entorno saludables), la prevención pretende detener las causas de los problemas de salud, y el tratamiento pretende recobrar la salud.

LAS CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO

Nos ayudan a buscar el porqué de las conductas. La psicología estudia el comportamiento individual, y la sociología analiza el comportamiento en grupo de las personas, según el rol que deben desempeñar dependiendo de la familia o grupo al cual pertenezcan. La antropología pone el acento en el modo de vida, la cultura o la subcultura de los individuos. Estas ciencias nos aproximan a la manera en que se modifican las conductas.

LAS CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN

Podemos diferenciar la pedagogía de la andragogía. Esta base teórica nos permite comprender y entender el aprendizaje y nos familiariza con los distintos métodos educativos. Nos ayuda enormemente a facilitar el aprendizaje de las conductas.

LAS CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN

Es esencial conocer el proceso de comunicación en educación para la salud. Las variables importantes de la fuente, las distintas formas del mensaje, los distintos artefactos (ruidos) del medio y las distintas formas de recibir el mensaje son herramientas de análisis y de intervención útiles cuando se utiliza cualquier método de aprendizaje. Las ciencias de la comunicación nos permiten comprender cómo se comunican las personas.

6. LA EPS FUERA DEL ÁMBITO SANITARIO

EpS en la escuela:

La EpS se ha introducido en los currículos de la enseñanza primaria y secundaria como tema transversal. Este sistema se aplica también en otros países a un conjunto de contenidos desarrollados en los últimos años, de gran relevancia para los ciudadanos, pero que no están incluidos en el marco conceptual de una sola disciplina. Tales contenidos tienen en común un gran componente actitudinal. El hecho de no enmarcarse específicamente en ninguna de las disciplinas clásicas del saber hace necesaria la colaboración de todas ellas para contribuir eficazmente a su desarrollo. Así, la EpS debe impregnar el conjunto de la actividad educativa, hasta convertirse en una línea de actuación preferente en los centros, que tendrán que subrayarla en sus programaciones generales. La EpS aparece reflejada en cada uno de los tres niveles de enseñanza: Infantil (cero-seis años), Primaria (seis-doce años) y Secundaria Obligatoria (doce-dieciséis años). En lo referente a los elementos curriculares, puede aparecer aludida en los objetivos generales de etapa, en las intruducciones a las áreas, en los objetivos generales de las mismas, en los contenidos o en los criterios de evaluación.

Desarrollo en las diferentes etapas:

Los temas de EpS responden en todas las etapas educativas a una serie de tópicos que pueden resumirse en los siguientes:

1. Seguridad, prevención de accidentes y primeros auxilios.

2. Educación vial.

3. Cuidados personales: higiene y salud.

4. Alimentación saludable.

5. Uso de medicamentos y prevención de drogodependencias.

6. Prevención y control de enfermedades.

7. Relaciones humanas. Salud mental. Afectividad y sexualidad.

8. Los servicios sanitarios y la petición de ayuda.

9. Medio ambiente y salud.

Cada uno de los temas debe tratarse en espiral, de modo que aumente progresivamente la profundidad del estudio.

En Educación Infantil y Educación Primaria la EpS ha de aparecer, siempre que venga al caso, incorporada en todas las unidades diseñadas, que han de tener, por las características de estas etapas, un enfoque globalizado. En la Educación Secundaria Obligatoria la globalización disminuye, ya que se proponen progresivamente parcelas de saber menos amplias, que presentan una profundización mayor y un acercamiento a la comprensión de las estructuras de las disciplinas.

Obstáculos para la EpS en la escuela:

1. Incumplimiento de la legislación (LOGSE).

2. Docentes con falta de conocimientos, actitudes y materiales de apoyo.

3. Ambiente contradictorio (choque familia-escuela).

4. Saturación de responsabilidades docentes.

5. Falta de coordinación y apoyo del personal de atención primaria de salud.

Rol del Sanitario de APS en la escuela:

1. Dinamizar y motivar a los maestros.

2. Cooperar en la formación de adultos.

3. Integrarse en el consejo de salud escolar.

4. Ofertar apoyo técnico y formación a los maestros.

5. Asesorar y procurar la formación de los docentes por sus iguales.

6. Promover y contribuir a la investigación en EpS.

7. ¡VIVIR LA ESCUELA!

6. LA EpS FUERA DEL ÁMBITO SANITARIO

• Bandura A. Perceived Self-Efficacy in the exercise of control over AIDS infection. Evaluation and Program Planning 1990; 13:9-17.

• Comité Expertos OMS. Nuevos métodos de Educación Sanitaria en la Atención Primaria de Salud. Ginebra: OMS, 1983. Ser Inf Téc 690.

• Consejería de Sanidad. Gobierno Regional de Cantabria. Plan de Salud de Cantabria 1996-2000. Santander, 1996.

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