Encuesta:  

La encuesta es un medio muy utilizado. Es la mejor fuente sobre la morbilidad sentida pues se pregunta a las personas sobre la percepción que tienen sobre su estado de salud y sobre sus necesidades. La encuesta de salud, tanto si se realiza en todo el país o sólo en una comunidad, tiene que realizarse a una muestra representativa de la población.  

Búsqueda de consenso:  

Este método está basado en la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de personas que conozcan bien a la comunidad o los problemas a estudiar, es suficiente para que se puedan utilizar los resultados de manera ventajosa.

Los siguientes son métodos de consenso:

Informadores clave: A pesar de estar incluido en este apartado, no se pretende un consenso ya que no hay intercambio entre los participantes. Son personas que viven o trabajan en la comunidad y que se les reconoce por tener un buen conocimiento de ésta debido a su función dentro de la comunidad y al tiempo que han vivido en ella.
Consiste en una entrevista personal. El procedimiento que se sigue es el siguiente:

1. Definición de objetivos: identificar problemas o necesidades, grupos de riesgo, etc.

2. Composición del cuestionario (cómo, dónde, cuánto tiempo, etc.)

3. Selección de participantes y contacto con ellos (aleatorio a partir de un listado nominal, bola de nieve, etc.). El número ideal aproximado es de 10-15 para un territorio pequeño y unos 300 para un área metropolitana.

4.  Entrevista (es deseable registrarla con un magnetófono).

5. Tratamiento y análisis de la entrevista.

6. Redacción del informe final.

 

Técnica Delphi: 

Su objetivo consiste en conocer la opinión de algunas personas sobre problemas relevantes y prevalentes en la comunidad. Puede dirigirse a informadores clave o expertos. Se llega a un consenso aunque no haya contacto entre los participantes.
El procedimiento a seguir es el siguiente:

1. Formulación de la pregunta para que se dé una información precisa y concisa (por ejemplo, enumerar los problemas físicos, psicológicos o socioeconómicos que considere importantes en los adultos).

2. Selección de los participantes (es importante la motivación pues todo el proceso puede durar de 45 a 70 días). Treinta personas es un número ideal.

3. Composición y envío de la carta de introducción y del primer cuestionario.

4. Análisis de los resultados del primer cuestionario.

5. Composición y envío del segundo cuestionario (priorizando los diez más importantes).

6. Análisis del segundo cuestionario.

7. Composición y envío del tercer cuestionario (votación sobre cinco o siete máximo).

8. Análisis del tercer y último cuestionario.

9. Redacción del informe final.

Grupo Nominal:

El principio de base de la técnica del grupo nominal se basa en el hecho de que deben utilizarse diferentes procesos de grupo en las fases de génesis de ideas y de evaluación. Parece, en efecto, que la reflexión en silencio es mejor para generar ideas, mientras que la interacción es más útil en la evaluación.

 

El procedimiento a seguir es el siguiente:

1. Selección de los participantes (seis o siete como máximo) con las mismas características de en informadores clave o Delphi.

2. Planteamiento de la pregunta (por ejemplo, para estar en buena salud, ¿qué tiene usted necesidad de saber sobre su salud y la de su familia?)Registro de las ideas en silencio (10 o 15 minutos como máximo).

3. Enumeración exhaustiva de las ideas de forma ordenada (una idea por persona en turno, sin ninguna discusión) y recogida en una pizarra o cualquier otro medio visible por parte del moderador.

4. Clarificación del significado de las respuestas. Sólo se clarifica. Es importante que no se entre en discusión.

5. Votación para la selección de los ítems apropiados (por ejemplo, 7 de 20 y asignando un valor al más prioritario).

 

Fórum comunitario:

Asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad determinada. No limita en ninguna forma la participación. Puede convocarse después de haber realizado alguna de las técnicas anteriores. 

Grupo Focal: 

Es una entrevista o discusión en grupo en la que se enfoca cualquier problema de interés. El grupo se halla focalizado en el sentido de que se centra en personas con aspectos comunes (mismo origen étnico, misma edad, sexo, o parados). Al ser las experiencias similares en cada grupo, la discusión es más espontánea y libre  Por eso se eligen grupos homogéneos. Es una forma de obtener percepciones, creencias, conductas, etc. de los miembros de un grupo.

Analizamos ahora algunas características de los grupos focales:

1. Composición: Como en todos los grupos el número de participantes no debe superar las 10 personas. Es importante realizar grupos de todas las personas relevantes para lo que se está investigando. Por ejemplo, si se está interesado en las actitudes relativas al uso de preservativos entre los jóvenes de 25 años, entre los grupos relevantes estarán los varones homosexuales, varones heterosexuales, y mujeres heterosexuales. Para cada tópico hay que usar un mínimo de cuatro grupos y realizar la misma pregunta en cada grupo. Se deben seguir reuniendo grupos hasta que surja un patrón y los nuevos grupos ya no aporten ninguna información. Por término medio, de cuatro a seis grupos.

2. Representatividad: No se requiere selección aleatorizada. No interesa saber cuántos miembros defienden una postura sino que existan muchas posturas.

3. Reclutamiento: Se puede hacer mediante una red informal de colegas, organizaciones o asociaciones de la comunidad y el grupo diana. Los participantes deben reclutarse entre una y tres semanas antes mediante el teléfono, entrevistas, charla, correo o cualquier otro medio explicándoles el propósito de la discusión. Puesto que se va a utilizar tiempo y la experiencia de los participantes, puede ser apropiado darles algo a cambio aunque mucha gente está dispuesta a colaborar desinteresadamente. Sin embargo, algunos grupos diana, especialmente los más difíciles de localizar e identificar colaboran menos si no hay incentivos.

4. Localización: El lugar de reunión debe ser aceptable y de fácil acceso para los participantes. Puede ser el centro de salud, un salón parroquial, el centro cívico, el hospital, etc.

5. Diseño de las preguntas: El guión de la entrevista contiene las preguntas que se plantearán al grupo. El guión puede incluir frases y otras informaciones que ayuden al monitor a orientar el debate. Además, debe ser sólo orientativo. Las preguntas tienen que seguir un orden lógico. La discusión no debe durar más de hora y media.

6. Redacción del informe final: Hay que describir todo el abanico de las respuestas obtenidas. Conviene que se añadan un par de citas directas para ilustrar las respuestas e incluir un párrafo de discusión interpretando las respuestas. Por último, hacer un resumen general que identifique los principales temas surgidos en los grupos focales, con las recomendaciones que deban plantearse.

Ejemplo:  Supongamos que la tasa de embarazos en adolescentes es mayor en nuestra zona que en otras partes comparables del país. Se quiere organizar grupos focales para obtener más información sobre los motivos por los que tantas chicas jóvenes quedan embarazadas. ¿A quién debería seleccionarse para formar parte de los grupos? Si queremos cubrir muchos aspectos tendríamos que reclutar a adolescentes embarazadas, madres de adolescentes embarazadas, trabajadores sanitarios, trabajadores sociales y cualquier otra persona relacionada con el tema. Si prevemos que la mayoría no deseaban el embarazo, algunas razones por las que se han quedado embarazadas pueden ser: Falta de conocimientos o información equivocada, actitudes contradictorias sobre el uso de contraceptivos, baja autoestima, baja autoeficacia, falta de apoyo social, otros factores que afectan a la toma de decisiones (alcohol, otras drogas, etc.). Estos temas que nosotros hemos previsto se pueden traducir a preguntas concretas como: ¿Es fácil decir a un chico que no cuando no se desea acostarse con él? ¿Cuál fue la primera reacción al descubrir que estabais embarazadas? ¿Pensasteis alguna vez que os podríais quedar embarazadas? ¿Por qué no funcionó la píldora, el preservativo, etc.? ¿Adónde sueles ir si necesitas consejo o información?

Una vez que hemos determinado las preguntas tendremos que adscribir a las personas a grupos concretos. En este caso también tendremos que ser flexibles. Si hay gente que se conoce entre sí, puede ser bueno asignarles a grupos diferentes para permitir que se expresen más libremente. En el caso de adolescentes es mejor que estén con alguien conocido para que no se sientan cohibidos. El mismo monitor debe conducir todos los grupos focales. Si se precisara más de uno habría que instruirles. El monitor debe tener alguna experiencia en este campo, ser capaz de obtener información y evitar que alguien domine el debate. No debe expresar ninguna opinión contundente y debe clarificar que no hay respuestas correctas ni equivocadas, animando a la expresión de las diversas opiniones y percepciones.

 

3.3.-RELACIÓN DE LOS PROBLEMAS O NECESIDADES CON LA CONDUCTA: PRIORIZACIÓN

Una vez que hemos conseguido un listado de problemas o necesidades, el siguiente paso en la planificación de la EpS consiste en realizar una priorización. El primer nivel de priorización consiste en seleccionar exclusivamente aquellos problemas o necesidades de salud que tengan una relación clara (basada en estudios epidemiológicos) con la conducta.

Ejemplo: Imaginemos que después de un estudio de problemas y necesidades, hemos detectado lo siguiente:  Embarazos no deseados en adolescentes. Obesidad infantil. Tabaquismo juvenil. Meningitis meningocócica. Falta de cumplimiento del calendario vacunal.  Está claro que deberemos priorizar los tres primeros problemas puesto que tienen una relación clara con la conducta de las personas. Los otros problemas se pueden resolver mediante vacunación (aumentando la cobertura, etc.). El que la gente vacune o no a sus hijos es más un problema de los servicios sanitarios que una decisión personal en el que intervenga la conducta.

En este proceso nos va a resultar absolutamente imprescindible el análisis bibliográfico. Este  nos va a ayudar no sólo en esta primera fase, en la que descubriremos los factores de riesgo asociados a la aparición de los problemas (factores conductuales en nuestro caso) sino también para aprender más del problema, saber si existen intervenciones eficaces, etc.

Una vez que hemos priorizado aquellos problemas o necesidades de salud que tienen relación con la conducta, utilizaremos los siguientes criterios para seleccionar aquél o aquéllos prioritarios en el caso de que no tengamos capacidad para abordar todos los problemas y necesidades de nuestra comunidad: 

1. Extensión, selectividad y gravedad: Es decir, a cuántos y a quiénes afecta y cómo es de grave el problema. Para valorar el número de personas afectadas se utilizan los datos de morbilidad y mortalidad recogidos anteriormente. Puede que no afecte a muchos pero que resulten ser un colectivo que ya sufre otros problemas y que tiene menos capacidad para afrontarlos sin ayuda. La gravedad de los problemas se mide a través de los años de vida perdidos por mortalidad o incapacidad, valorando, si es posible, la calidad de vida. Esta evaluación es difícil e implica, en muchas ocasiones, juicios de valor y criterios sociales. Además de la extensión y la gravedad se han de valorar sus factores condicionantes, como factores de riesgo y signos precursores, ya que de ellos dependerá la mayoría de las acciones que se puedan llevar a cabo.

2. Eficacia de las intervenciones: Intervenciones eficaces son aquéllas que, después de su evaluación, han demostrado ser capaces de prevenir o de controlar el problema o de satisfacer la necesidad. La evaluación de la eficacia se debe valorar, siempre que sea posible, mediante ensayos clínicos controlados. No obstante, si una intervención se ha demostrado eficaz en otras poblaciones, no es necesario repetir la experiencia en cada una de las comunidades en que se piensa implantar un programa similar. No siempre es fácil juzgar la eficacia de una intervención. Así, en el caso de una legislación antitabaco o de un programa de EpS, los resultados pueden raramente ser atribuidos exclusivamente a estas intervenciones, contrariamente a lo que sucede con medidas más simples, tales como la vacunación o la administración de un medicamento para los que es más fácil demostrar la eficacia.

3. Factibilidad: Está en relación con la capacidad de resultar operativa en el contexto que le es propio. Distinguimos los siguiente tipos de factibilidad:
   - Factibilidad legal si respeta las diferentes legislaciones
   - Factibilidad política referida a la receptividad de las organizaciones políticas locales o ministerios implicados.
   - Factibilidad económica, o estudio de costos y eficiencia. Los profesionales sanitarios tienden a priorizar según la mortalidad y la morbilidad relativa al problema de salud. Sin embargo, un gestor suele estar más interesado en la vulnerabilidad del problema, es decir, en las posibilidades desde el punto de vista teórico de controlarlo e insistirá en conocer el coste de los recursos que se han de movilizar.
   - Factibilidad organizativa referida a la disponibilidad del personal necesario, coordinación necesaria, problemas para la accesibilidad de la población, etc.
   - Factibilidad sociocultural si tiene en cuenta los valores, creencias, etc. del grupo al que va dirigido el programa. Si es aceptable y realmente tiene en cuenta las necesidades de la población.
   - Factibilidad ética; ¿Puede tener la intervención efectos secundarios indeseables, puede permitirse no intervenir sobre ciertos grupos de la población, e intervenir, por ejemplo, únicamente en los grupos de alto riesgo?, etc.

4. Tendencia en el tiempo: Se refiere a la evolución del problema en el tiempo, de forma espontánea, si intervenimos o no. Las técnicas que existen para priorizar son muy variadas y no corresponden a nuestro temario. Podremos elegir entre procedimientos de selección, parrillas de análisis, etc.

    

4. FASE II: ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DE LA CONDUCTA

Este punto, como hemos dicho anteriormente, constituye el paso fundamental para planificar adecuadamente las acciones de la EpS. Le dedicaremos el capítulo 4 completo. Sin embargo, adelantamos algunos contenidos que sirvan para clarificar el proceso.

Una vez seleccionado el problema de salud relacionado con la conducta, el siguiente paso consiste en utilizar un modelo para analizar los determinantes de la conducta. Podemos utilizar el modelo ASE, el modelo HBM, o cualquier otro que nos permita identificar aquellos factores que determinan la conducta de las personas. Este proceso nos va a servir para identificar aquellos factores cuya modificación va a resultar fundamental para conseguir el cambio de conducta. También será útil para descubrir distintas estrategias de intervención.
Imaginemos que en el primer paso habíamos detectado el problema “tabaquismo en los adolescentes” y “obesidad infantil”. Está claro que si tuviéramos suficientes recursos tendríamos que abordar ambos problemas. En caso de que no nos quedara más remedio que decidirnos por uno de los dos, tendríamos que aplicar los criterios para priorizar vistos anteriormente.
Una vez establecido que el problema prioritario para nosotros es, por ejemplo, el “tabaquismo en adolescentes”, analizaremos cuáles son los determinantes de esa conducta. ¿Qué pasos deberemos seguir?.
En primer lugar realizaremos una búsqueda bibliográfica, si no la hemos hecho ya, para identificar los factores generales del inicio en el hábito tabáquico por parte de los adolescentes.
Así podemos identificar un listado de posibles “causas” de la conducta: 

¿Por qué empiezan a fumar los jóvenes? 

Si queremos saber más del grupo diana que estamos investigando, será el momento de utilizar métodos para analizar más concretamente los determinantes de la conducta del grupo concreto. En este caso, podemos utilizar los métodos que ya hemos visto en la Fase I: grupos nominales, grupos focales, entrevistas, cuestionarios, etc. Es el momento también de decidirnos por un modelo de determinantes de la conducta para buscar a través del método que decidamos los factores determinantes de la conducta del modelo que hayamos elegido.  Es decir, si elegimos, por ejemplo, el modelo ASE deberemos investigar la actitud de los adolescentes hacia el hábito tabáquico, sus creencias de influencia social y de autoeficacia, sus habilidades y las barreras existentes. Si elegimos el modelo HBM, deberemos investigar su susceptibilidad percibida, beneficios, etc.

Una vez realizado este paso, será el momento de plantearnos una intervención realista dirigida a los factores que hayamos detectado.

 

4.1.- EL ANÁLISIS BIBLIOGRÁFICO 

Cuando se priorizan problemas estamos realizando un análisis. Para poder analizar los problemas con más datos objetivos es necesario realizar una búsqueda bibliográfica para aprender más del problema, saber si existen intervenciones eficaces, etc. Es decir, necesitamos más datos para poder realizar el proceso de priorización. La esencia de una buena revisión bibliográfica consiste en ser crítico con lo que se llee y con la interpretación y organización de las ideas ajenas. No se trata sólo de aprovechar el trabajo ajeno para no reinventar lo ya inventado cuando se quiere empezar algo. La mayor utilidad de la consulta de la literatura es analizar los programas y medidas que se han empleado. Descubrir lo que ha funcionado y lo que no nos puede inspirar para ser más creativos e innovadores en nuestro propio contexto. 

Razones: 

• Para aprender más de un problema o de un grupo diana.

• Para observar si una intervención o un tipo de programa ha funcionado.

• Para encontrar un instrumento de medida para utilizarlo en la evaluación. 

Búsqueda: 

• Al  azar en revista relevantes (consume mucho tiempo).

• Catálogo por temas de biblioteca: Por ejemplo, si buscamos tabaco, es posible que encontremos muchos libros sobre la influencia del tabaco en la salud, sobre el contexto político y social de la industria tabaquera y su comercio, etc. Los libros que sintetizan la investigación realizada durante un período pueden ser una buena introducción al tema. Sin embargo, la información suele ser genérica, puede que tenga algunos años y no siempre se basa en la investigación. La información basada en la investigación aporta datos sobre cómo se planificó, ejecutó o evaluó un programa con un grupo diana determinado.

• Índices bibliográficos y resúmenes que recopilan y publican resúmenes de los artículos más relevantes para un campo o profesión. Suelen estar organizados por temas: Index Medicus, Índice Médico Español, Index de Enfermería, etc.

• Búsqueda por ordenador (Med-line: incluye Nursing research y contiene resúmenes de los títulos). Uno de sus problemas es que está restringido a artículos y revistas que ya están en la base de datos.

 Valoración: 

Proceso de revisión siguiendo unas preguntas que permiten juzgar la utilidad de un artículo de investigación para nuestro trabajo. Esencialmente las preguntas son:

¿Hasta qué punto pueden aceptarse los métodos, resultados y conclusiones?, ¿pueden extrapolarse sus resultados a otras poblaciones, especialmente a nuestro grupo diana?.

Antes de analizar estos temas con mayor profundidad, es importante tener algunas nociones sobre cómo se estructuran los artículos de investigación:

4.2.- ESTRUCTURA DE UN TRABAJO CIENTÍFICO 

 

Resumen/Introducción/Material y métodos/Resultados/Discusión

 Resumen: 

Es un párrafo corto que sintetiza el desarrollo del proyecto de investigación y los hallazgos. Ofrece brevemente sus implicaciones teóricas o prácticas. Se lee para juzgar hasta qué punto es relevante para nuestro trabajo. Según el resumen, se decide leer un trabajo o descartarlo.

 Introducción: 

Justificación del estudio en relación con otros estudios realizados sobre el tema. 

 Material y métodos: 

Quiénes son los sujetos del estudio, cómo se reclutaron, cuántos entraron en es estudio, cuántos seguían al final. Técnicas de medición utilizadas, cómo se administraron y, en general, cómo se llevó el estudio (procedimientos). 

 Resultados: 

Se explica el modo en que se analizaron los datos y los resultados que se obtuvieron. Los datos se presentarán de nuevo en la discusión así que se puede leer rápidamente. 

 Discusión: 

Interpretación que los autores dan a los resultados. También suele plantear las conclusiones extraídas, aunque algunos autores exponen sus conclusiones en una breve sección aparte. Hay que leer con atención esta sección, recordando siempre lo que se hizo realmente en el estudio (procedimientos, medidas, etc.) y pensando si está justificado lo que manifiestan los autores. 

 

Para valorar un artículo científico suelen existir hojas que resumen las preguntas más importantes. Estas preguntas suelen ser:

1. Objetivo: ¿Qué se investiga?.

2. Método de estudio: ¿Qué hicieron?.

3. Instrumentos y técnicas de medida: ¿Qué se midió?,  ¿cómo se midió?, ¿parece apropiado su uso?, etc.

4. Muestra: ¿Cuántos?, ¿explican por qué eligieron esa cifra?, ¿cómo se seleccionaron?, etc.

5. Recogida de datos: ¿Cómo se hizo?, ¿el método puede afectar el tipo de resultados?.

6. Resultados: ¿Qué obtienen?, ¿hay resultados contradictorios?.

7. Discusión/conclusiones: ¿A qué atribuyen sus hallazgos?, ¿cómo explican los resultados?.