El diagnóstico educativo del modelo de planificación PRECEDE

El modelo PRECEDE (acrónimo en inglés de predisposing, reinforcing, and enabling causes in educational diagnosis and evaluation)  descrito por Green y Kreuter se diseñó como una forma de valorar las necesidades de EpS de una comunidad. Los pasos básicos del PRECEDE incluyen el diagnóstico social, el diagnóstico epidemiológico, el diagnóstico del comportamiento y el diagnóstico administrativo. Este modelo parte de diversas disciplinas para analizar los problemas sociales, de salud y factores del comportamiento. Estos últimos se analizan más a fondo distinguiendo los factores que facilitan y predisponen la aparición de una conducta no saludable o refuerzan su existencia.
Estos factores son los que constituyen el centro de una intervención en EpS dirigida siempre a la adopción voluntaria de una conducta saludable.

"Theory at a Glance: A Guide for Health Promotion Practice" National Institutes of Health, National Cancer Institute

Todas las "causas" de la conducta que se han identificado en los modelos explicados en el tema 4 se pueden organizar siguiendo la clasificación propuesta por el modelo PRECEDE en su fase 4 (Diagnóstico educativo y organizativo).
Podemos identificar tres categorías de factores que afectan a la conducta individual o colectiva, incluyendo acciones de organizaciones en relación con el ambiente, cada uno de los cuales tiene un tipo diferente de influencia en la conducta. 

Factores predisponentes 

Son aquéllos que anteceden a la conducta y que proveen aspectos racionales o motivacionales para realizarla. Son factores que aparecen en las fases de precontemplación, contemplación y preparación de las etapas del cambio.
Estos factores, los cuales incluyen el conocimiento, las actitudes, creencias, valores y habilidades y necesidades percibidas, están en relación con la motivación de una persona o grupo para actuar. Todos ellos pertenecen al dominio psicológico. Incluyen las dimensiones cognitivas y afectivas de conocer, sentir, creer, valorar, tener confianza en uno mismo o sentido de autoeficacia, etc.

Los factores de personalidad pueden también predisponer a una conducta relacionada con la salud, pero se excluyen porque los cambios de personalidad no se pueden modificar con cambios educacionales u otras intervenciones de promoción de la salud, sino a través de la psicoterapia.

También una variedad de factores demográficos, como el nivel socioeconómico, edad, sexo, tamaño familiar, etc. pueden predisponer la conducta. Pero tampoco están en la lista de factores predisponentes porque no pueden ser influenciados directa o fácilmente por programas de promoción de la salud. Sin embargo, estos factores son útiles para segmentar a la población en subgrupos.

Conocimiento o conciencia: Ya hemos comentado más de una vez que el conocimiento es necesario pero no suficiente para cambiar conductas individuales o colectivas. Cierta información es probablemente necesaria antes de que una persona realice una acción saludable consciente, pero esa acción saludable deseada no ocurrirá a menos que la persona reciba un fuerte estímulo suficiente para poner en marcha la motivación suficiente que actúe sobre la base del conocimiento. Y la motivación debe venir de otras fuentes diferentes además de la del conocimiento objetivo.  

Creencias, valores y actitudes: Son términos diferentes aunque las diferencias entre ellos son complejas. La creencia es la convicción de que un fenómeno es verdadero o real. Por ejemplo: “yo no creo que esta medicación tenga ningún efecto”, “cuando te llega la hora te llega la hora y no hay nada que se pueda hacer”. Ya vimos como el HBM trataba de explicar las conductas de las personas basándose en sus creencias. Dos de las dimensiones del HBM, la creencia en la susceptibilidad y la creencia en la severidad de las consecuencias puede ser interpretada como miedo de la enfermedad o conducta. El miedo es una fuerza motivadora poderosa pero contiene una dimensión de ansiedad. A veces, esta combinación de miedo y ansiedad produce un bloqueo o negación. Por tanto, utilizar el miedo en EpS de forma aislada puede ser contraproducente, a menos que vaya acompañado de instrucciones sencillas para aliviar la ansiedad. Los valores son la base para justificar las acciones de la persona en términos éticos o morales. Los valores suelen construirse en grupos étnicos y a través de generaciones de personas que comparten una historia común y una identidad geográfica. Los valores definen los correcto y lo incorrecto, las dimensiones buenas y malas de los resultados específicos de las conductas de las personas. 

Los valores están inseparablemente ligados a las elecciones de la conducta. En el diálogo anterior, la persona revela un conflicto de valores.
Hay que reconocer los valores de los diferentes grupos étnicos, de edad y otras subpoblaciones definidas demográficamente para poder analizar los factores predisponentes.
Los programas de promoción de la salud y EpS tratan de encontrar cómo ayudar a las personas a reconocer su inconsistencia entre sus valores (generalmente a favor de la salud) y sus conductas o ambiente (a menudo en contra de la salud).
Las actitudes son, después de la motivación, uno de los términos más vagos y peor utilizados del léxico de las ciencias conductuales. Mucchielli describe la actitud como “una predisposición mental o un sentimiento relativamente constante hacia una cierta categoría de objetos, personas o situaciones”. Kirscht define las actitudes como un conjunto de creencias que siempre incluyen un aspecto de evaluación; esto es, las actitudes se pueden valorar siempre en términos positivos o negativos. Difieren de los valores en que se dirigen a objetos, personas, o situaciones específicas y están basadas en uno o más valores. En la jerarquía propuesta por Rokeach, los valores están situados en un plano más profundo y por tanto tienen menos posibilidad de modificarse que las actitudes y las creencias.
El conjunto de nuestras reacciones frente a un estímulo (objeto, persona o situación) se resume en tres componentes principales: cognitivo (opinión), afectivo (sentimiento) y conativo (intención). El conjunto de lo que sabemos del estímulo, cómo lo percibimos, qué significaciones y características le atribuimos, constituye el componente cognitivo de la actitud. Esta estructura cognitiva o conjunto de opiniones, en el argot publicitario se denomina "imagen de marca". (ejemplo del dentífrico). El conjunto de cogniciones adquiridas desde nuestra infancia sobre la mayoría de los temas (el tabaco, el automóvil, el alcohol, una determinada ideología política, etc.) ha adquirido, con el paso de los años, complejidad y estabilidad, y es muy difícil modificarlo.
La segunda dimensión concierne a nuestros sentimientos o reacciones emocionales frente al estímulo en cuestión. Varía en dirección (a favor o en contra) y en intensidad (poco, mucho, apasionadamente, parcialmente, nada). Es nuestra evaluación favorable o no: amo, o no amo.
La tercera incluye todos los planes, decisiones e intenciones relativas a las acciones a emprender frente al estímulo. 
Como los tres componentes de la actitud son el resultado de las mismas experiencias, es normal que estén estrechamente ligados.
Las relaciones entre la conducta y actitudes, creencias y valores, aunque aún no está completamente comprendida, nos proporcionan una amplia evidencia de su asociación.

La autoeficacia es un concepto de la Teoría del Aprendizaje Social. Ya hemos hablado ampliamente de este concepto cuando explicamos el modelo ASE. 

Intención: La Teoría de la Acción Razonada mantiene que el paso final en el proceso de predisposición hacia una conducta, antes de que esta tenga efecto, es formular una intención de esa conducta. Este paso está influenciado por las actitudes hacia la conducta y por la percepción de las normas sociales favorables a la conducta. Estas actitudes, a su vez, están influenciadas por creencias que tienen que ver con la eficacia de la acción en alcanzar los resultados esperados y por la actitud hacia esos resultados. También hemos hablado ampliamente del concepto de intención y lo hemos desarrollado en el tema 4 al explicar el modelo transteórico o de las etapas del cambio. 

La percepción de la influencia social está influenciada por la creencia sobre la fuerza de las opiniones de los otros sobre la conducta y por la propia motivación de la persona para estar de acuerdo con esos otros. 

Habilidades existentes: Una madre experimentada puede poseer la capacidad de amamantar. Cuando tenga otro niño, esa capacidad le predispondrá a dar el pecho al segundo. La madre tiene una gran autoeficacia en la acción de amamantar porque ya lo ha realizado con éxito en el pasado. La habilidad para resistir a las presiones de grupo se asocia con adolescentes no fumadores. Si una persona no posee la habilidad para realizar una acción determinada, la adquisición de esa habilidad se convierte en un factor facilitador para realizar la acción. 

Factores facilitadores 

Ambiente de salud y otras influencias ambientales reales: Disponibilidad, accesibilidad, etc. Son condiciones de vida que actúan como barreras a la acción (disponibilidad de transporte). También incluyen las nuevas habilidades que una persona, organización o comunidad necesita para realizar un cambio conductual o ambiental. Los factores facilitadores se convierten en el objetivo inmediato de las intervenciones en un programa. Consisten en los recursos y nuevas habilidades necesarias para realizar la acción de salud y las acciones de la organización para modificar el ambiente. Los recursos incluyen la organización y accesibilidad de los servicios sanitarios, personal, escuelas, o cualquier otro recurso similar. La disponibilidad, accesibilidad y bajo costo de productos de consumo no saludables son importantes factores facilitadores que afectan a la conducta (por ejemplo, máquinas expendedoras de tabaco, las cuales permiten fumar a los adolescentes incluso donde las leyes prohíben la venta a menores, comida rápida, la cual es conveniente pero demasiado rica en sal y ácidos grasos saturados, bebidas alcohólicas vendidas en acontecimientos deportivos, las cuales permiten a los conductores conducir bajo los efectos del alcohol, etc.). Otros factores facilitadores que pueden oponerse o neutralizar estas adversas influencias incluyen la disponibilidad y el bajo coste de los programas de cesación antitabáquica, facilidades para realizar ejercicio y las leyes prohibiendo las ventas de alcohol a menores. Para el hábito de fumar, los factores facilitadores que se han encontrado son: costo de los cigarrillos, accesibilidad de los cigarrillos, prohibición y restricciones para fumar, ayudas para dejar de fumar con programas de cesación y sustitutos de la nicotina, etc. Factores facilitadores que pueden evitar el uso de alcohol por los jóvenes son: alternativas al tiempo libre  como actividades deportivas, actividades extraescolares, acontecimientos sociales libres de alcohol, supervisión de los adultos, regulación de las ventas de alcohol a menores, etc.

Nuevas habilidades: El término habilidad se refiere a la capacidad de la persona para realizar las tareas que constituyen la conducta relacionada con la salud. Las habilidades para la promoción de la salud incluyen el control personal sobre los factores de riesgo de las enfermedades, habilidades para un uso apropiado de los servicios sanitarios y habilidades para modificar el ambiente. Algunos ejemplos incluyen el uso apropiado de las técnicas de relajación y la habilidad para realizar ejercicios apropiados, el uso de una gran variedad de instrumentos médicos y procedimientos diagnósticos frecuentemente requeridos en los programas de autocuidado. Para la prevención del tabaquismo, se necesita resistencia a la presión de grupo mientras que para la cesación del hábito, las habilidades requeridas son relajación y “coping”. Los programas de promoción de la salud que trabajan para incrementar la habilidad de las personas para cambiar su ambiente, necesitan conocer si las personas poseen las habilidades para influenciar las organizaciones o a los miembros de su comunidad. Pueden estar incluidas las habilidades para la organización comunitaria, la negociación, el trabajo con los mass media, etc.

Factores reforzadores 

Son la consecuencia de la acción que determina si la persona recibe un feedback positivo o negativo y si ese feedback es apoyado socialmente después de ocurrir. Por tanto, son factores posteriores a la conducta. Aparecen en la fase de acción y mantenimiento de la etapas del cambio.

Incluyen el apoyo social, influencias de los pares, ayuda y feedback por los agentes sanitarios, etc. También incluyen las consecuencias físicas de la conducta (sentimientos de bienestar o dolor causado por el ejercicio físico y la disminución de los síntomas respiratorios después de un uso correcto de la medicación asmática. Así mismo, son factores reforzadores los beneficios sociales como el reconocimiento, beneficios físicos (confort, conveniencia, disconfort, dolor), beneficios tangibles (económicos o disminución del gasto) y recompensas imaginadas (una apariencia mejorada, respeto hacia uno mismo o asociación con una persona admirada que realiza la conducta. También incluyen las consecuencias adversas de la conducta o castigos que pueden conducir a dejar de realizar la conducta positiva. 

Una vez distribuidos los factores, intervendremos con las siguientes estrategias:

Para incidir en los factores predisponentes: Comunicación directa

- Facilitar que la población diana discuta la información, argumente y rebata sus propias opiniones de forma que se puedan modificar las actitudes, las creencias erróneas, etc.

- Utilizar un lenguaje claro, conciso y entendible.

- Utilizar soportes adecuados (vídeos, folletos, carteles, etc.)

- Utilizar líderes de opinión con credibilidad.

- Incorporar a miembros de la propia población diana desde el inicio del programa o intervención.

- Diseñar sesiones basadas en el trabajo de grupo y en la elaboración de productos realizados por los propios miembros del grupo (carteles, folletos, etc.).

Para incidir en los factores facilitadores: Comunicación indirecta, cambio ambiental, entrenamiento en habilidades

- Entrenamiento para aprender habilidades (talleres).
- Aumentar la accesibilidad de los instrumentos (condones, métodos anticonceptivos, guías, folletos, etc.) y de los centros y programas (horarios, listas de espera, trato, etc.). A veces sucede que aun sabiendo que existe un servicio la población no acude a él. Por ejemplo, cuando se preguntó a unos jóvenes por qué a pesar de que conocían el centro de planificación familiar no acudían a él, se halló la respuesta clave: “No vamos porque no nos apetece nada encontrarnos en la sala de espera con nuestra madre, tía... o la vecina del quinto. De esta manera pudieron ponerse en marcha las “tardes jóvenes”, tardes donde sólo podían acudir los menores de 20 años y que han logrado que el centro sea realmente accesible a esa población diana.  

Para incidir en los factores reforzadores: Comunicación indirecta, identificar reforzadores

- Intervenir sobre los agentes clave identificados, principalmente cuando la acción del propio sujeto no consigue suficientes cambios en su entorno.
- Premiar mediante el reconocimiento los logros de la población diana y de los agentes clave.  
- Identificar y utilizar como reforzadores los beneficios físicos (placer, comodidad, etc.) que las conductas más saludables puedan representar (por ejemplo: erotizando el sexo sin penetración o el uso del condón, cuidando la estética de platos dietéticos, enfatizando el mejor sabor de los besos sin tabaco, etc.).  
- Identificar y utilizar como reforzadores las recompensas tangibles (ahorro económico, etc.).