VI.2. Dolor de Espalda (Caso clínico)

Mujer de 79 años de edad que ingresa de forma programada desde consulta de reumatología por aplastamiento vertebral.

Vive en Santander sola. Independiente para las ABVA.

AP:

No alergia medicamentosas conocidas

No hábito tóxicos

HTA

Histerectomía

Tratamiento habitual:

Hidrocloriazida 25 mg 1-0-0

Serc 8 mg 1-1-1

Citalopram 20 0-1-0

Paracetamol 650 1-1-1

Zaldiar 1-1-1

Enfermedad actual

Hace aproximadamente 4 meses presentó una caída hacia atrás con traumatismo sobre a columna tras la cual tuvo dolor que cedió espontáneamente. Hace 3 meses mientras hacia la cama presentó dolor brusco en región lumbar baja que permanece desde entonces. El dolor se lateraliza a la izquierda sin irradiación a EEII y predomina por las mañanas. No dificulta el sueño y empeora con los movimientos. No presenta fiebre ni clínica sensitiva referida. Tiene urgencia urinaria que ya presentaba previamente al traumatismo.

Exploración física

TA 120/70

Tª 36´5

Fc 88

Sat O2 95%

CyO x 3 BEG Obesa Eupneica

• Cabeza y Cuello: temporales + simétricas. No aumento de la PVY. No soplos carotídeos.

• Auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos

• Auscultación respiratoria: normal

• Abdomen: sin alteraciones patológicas

• EEII: Pedios +. No edemas ni signos de TVP

• Neurológico: sin focalidad

• Locomotor: dolor a la palpación de la apófisis espinosas lumbares. Marcha es normal. Fuerza 5/5 en EEII. Sensibilidad grosera normal. ROT vivos generalizados (++ en EESS y +++ en EEII). RCP flexor bilateral.

 

 

Last modified: Wednesday, 14 June 2017, 9:09 AM